劉建云 薛曉東 楊國(guó)虎 司小強(qiáng) 劉俊玲

[摘要]目的：觀察矯治兒童頸部重度瘢痕攣縮植皮術(shù)中應(yīng)用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角的治療效果。方法：在局部腫脹麻醉和全麻下,充分松解頸部瘢痕攣縮，設(shè)計(jì)應(yīng)用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角，然后移植中厚皮矯治兒童頸部重度瘢痕攣縮。結(jié)果：本組11例患兒術(shù)后下頦外形良好，頜頸角明顯。結(jié)論：矯治兒童頸部重度瘢痕攣縮植皮術(shù)中應(yīng)用頸深筋膜組織瓣重塑頦突頜頸角的手術(shù)方法, 效果良好。

[關(guān)鍵詞]兒童；頸部；瘢痕；頦突；頜頸角

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）10-0781-03

The application of deep cervical fascia flape remodeling chin projection and the jaw neck angle of children with severe scar contracture after correction

LIU Jian-yun1,XUE Xiao-dong2,YANG Guo-hu2,SI Xiao-Qiang2,LIU Jun-ling1

(1.Department of Burns,2.Department of Plastic Surgery,Gansu Province People's Hospital,Lanzhou 730000,Gansu,China）

Abstract:ObjectiveTo Observe the effect of dermatoplasty ofneck deep fascia tissue flap remodeling chin projection and the jaw neck angle of children with severe scar contracture.MethodsRelease the neck scar contracture,theneck deep fascia tissue flap was designedto remodeling chin projection and the jaw neck angle of children with severe scar contracture under local swelling anesthesia and general anesthesia.ResultsThe shape of chin 11cases appears good,thejaw neck angle is clear.Conclusion dermatoplasty ofneck deep fascia tissue flap remodeling chin projection and the jaw neck angle is a successful approach to deal with children with severe scar contracture.

Key words:children;neck;scar;chin;jaw neck angle

兒童燒傷后頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上較為常見(jiàn)。重度頸部瘢痕攣縮畸形所致頜頸胸粘連，造成頦突、頜頸角消失，單純行切除瘢痕植皮，術(shù)后因皮片攣縮,頦突和頜頸角不能達(dá)到滿意的效果。頦突、頜頸角成形成為頜頸胸粘連的手術(shù)難點(diǎn)，也是頜頸部瘢痕攣縮畸形手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。2001年～2013年筆者單位治療11例兒童重度頸部瘢痕攣縮畸形,在植皮術(shù)中應(yīng)用頸深筋膜組織瓣行頦突重新塑形和頜頸角成形,取得了良好效果。

1一般資料

1.1 臨床資料：本組患兒11例，年齡6～10歲，男性9例，女性2例，其中III度10例，IV度1例，1～2歲時(shí)熱液燙傷,用民間驗(yàn)方換藥治愈后發(fā)生瘢痕增生攣縮,未進(jìn)行任何治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)頸部瘢痕攣縮對(duì)頸部功能的影響和對(duì)鄰近器官的牽引程度分為四度[1]，I度為單純的頸部瘢痕或頸胸瘢痕，其位置限于頜頸角平面以下；Ⅱ度為頦頸瘢痕粘連或頦、頸、胸瘢痕粘連。下唇外翻，頜頸角消失，頸部后仰及旋轉(zhuǎn)受限；III度為下唇、頜頸粘連。頸部處于強(qiáng)迫低頭姿勢(shì)，下唇嚴(yán)重外翻，口角、鼻翼、下瞼向下移位；IV度為下唇、頦、頸、胸粘連。頸部極度屈曲，頸、胸椎后突。

2手術(shù)方法

2.1 腫脹液配制：生理鹽水500ml加鹽酸腎上腺素1mg加2%利多卡因20ml。

2.2 腫脹麻醉：患者取仰臥位，頸背部墊高，頭部后仰。用普通注射器在頸前部瘢痕下注射腫脹液，取“>-<”形切口松解瘢痕，必要時(shí)行部分瘢痕切除，松解頸部攣縮,以便行氣管插管。氣管插管成功后，下頦及頸部手術(shù)區(qū)瘢痕下注射腫脹液，行瘢痕部分切除和其他手術(shù)步驟。

2.3 重建頦突、頜頸角：頦部、頦下、頸部瘢痕切除后，以下頦正中至頜頸角頂角垂線為組織瓣軸線， 設(shè)計(jì)弧形筋膜瓣，蒂位于頦底部(頜頸角平面)水平線，組織瓣寬度比下頦寬度多3～4cm，長(zhǎng)度應(yīng)比蒂部水平線 至下唇下窩多2～3cm，按設(shè)計(jì)切開(kāi)筋膜達(dá)深筋膜深層(內(nèi)含頸闊肌)，掀起筋膜瓣，向上 180°翻轉(zhuǎn)覆蓋下頦，將筋膜瓣遠(yuǎn)端固定于下頦緣上1cm處，對(duì)下頦塑形并使下頦雙側(cè)對(duì)稱。用電動(dòng)取皮機(jī)取中厚皮，以頜頸角平面為界分區(qū)植皮，頜頸角平面為皮片連接部，此處皮片應(yīng)與基底組織縫合，以頜頸角平面為界分區(qū)打包包扎。

2.4 觀察項(xiàng)目：觀察矯治頸部重度瘢痕攣縮植皮術(shù)中應(yīng)用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角的治療效果。

3結(jié)果

3.1 本組11例患兒矯治頸部重度瘢痕攣：縮植皮術(shù)中均應(yīng)用頸深筋膜組織瓣行頦突、頜頸角重新塑性。所有病例均I期愈合，頦突、頜頸角重塑后外形美觀，效果良好。隨訪0.5～1年有不同程度攣縮,但頦突、頜頸角仍然明顯,頸部功能良好。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：患兒，男，8歲，1歲時(shí)熱液燙傷，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)換藥治愈。治愈后瘢痕增生攣縮未經(jīng)任何治療。就診時(shí)頸部瘢痕攣縮已7年。診斷為頸部瘢痕攣縮IV度（圖1），攝片檢查有下頜骨發(fā)育不良，頸椎胸椎后凸畸形，心電圖、胸片正常。在局部腫脹麻醉和全麻插管下行頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)，術(shù)中用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角，用電動(dòng)取皮機(jī)于雙大腿取中厚皮行大張皮移植，術(shù)后6天植皮成活，術(shù)后9天拆線，術(shù)區(qū)I期愈合，頦突、頜頸角重塑后外形美觀，效果良好，患者滿意。

3.2.2 病例2：患兒男，10歲，熱液燙傷后頸部瘢痕攣縮8年。診斷為頸部瘢痕攣縮III度（圖2），攝片檢查有下頜骨發(fā)育不良。在局部腫脹麻醉和全麻插管下行頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)，局部皮瓣整復(fù)術(shù),術(shù)中用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角，用電動(dòng)取皮機(jī)于左大腿取中厚皮行大張皮移植，術(shù)后6天植皮成活，術(shù)后9天拆線，術(shù)區(qū)I期愈合，頦突、頜頸角外形美觀，效果良好。

4討論

4.1 頸部瘢痕攣縮的修復(fù)，不論用何種手術(shù)方法均應(yīng)以徹底松解瘢痕攣縮、恢復(fù)頸部的形態(tài)和功能以及重建美學(xué)為目的。頸部重度瘢痕攣縮使頦突頜頸角消失，因此，只有恢復(fù)、重建頦突和頜頸角才能達(dá)到重建美學(xué)的目的。本組11例患兒應(yīng)用頸深筋膜組織瓣重塑頦突、頜頸角。所有病例頦突、頜頸角重塑后外形美觀，手術(shù)效果良好。

4.2 頸部的脂肪筋膜組織量雖然有限，但脂肪筋膜組織有深筋膜血管網(wǎng)，血循環(huán)好，抗感染能力強(qiáng)，有利于創(chuàng)面愈合；而且形成的脂肪筋膜瓣比較薄，移植后不臃腫，彈性好，有一定韌性，能耐受一定摩擦力，兩面均可覆蓋創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移方式靈活，操作簡(jiǎn)單方便、安全[2]。頸部的脂肪筋膜組織瓣包含有頸闊肌，有頦下動(dòng)脈及面動(dòng)脈頦下分支形成的血管網(wǎng)，血供豐富，該瓣蒂寬可達(dá)8～12cm，長(zhǎng)6～8cm，脂肪筋膜瓣僅僅是帶蒂翻轉(zhuǎn)，并未切斷瓣區(qū)靜脈回流通路，故發(fā)生血運(yùn)障礙的可能性比較小。筋膜瓣轉(zhuǎn)移后，可利用筋膜柔軟、有彈性的特點(diǎn)進(jìn)行下頦塑形，使下頦飽滿，植皮后外形美觀不臃腫。供瓣區(qū)所形成的凹陷，在植皮后可使下頦更顯突出，下頦與頸前區(qū)有層次感，形成的頜頸角較自然。分區(qū)植皮也使頜頸角平面皮片接頭處與基底組織更易愈著，愈合后形成較明顯的頜頸角。

4.3 注意事項(xiàng)：①分區(qū)植皮及頜頸角平面皮片接頭處與基底組織縫合可以減輕術(shù)后皮片攣縮；②雙側(cè)頸部術(shù)區(qū)邊緣應(yīng)設(shè)計(jì)鋸齒狀切口可有效減輕術(shù)后攣縮；③術(shù)后配戴頸托及功能鍛煉以防治攣縮，恢復(fù)頸部功能。

4.4展望：頸部瘢痕攣縮畸形整復(fù)方法很多[3-11]。每一種方法都可以對(duì)頸部瘢痕攣縮進(jìn)行有效治療,但很難達(dá)到自然和完美的效果.應(yīng)用帶蒂皮瓣、游離皮瓣、擴(kuò)張皮瓣可形成明顯的頜頸角，對(duì)下頦的塑形則不盡完美，游離植皮術(shù)中可用頸深筋膜組織瓣行頦突、頜頸角塑形，術(shù)后頦突輪廓好，頜頸角明顯，如本文例1。本組病例2應(yīng)用局部皮瓣加游離植皮，同時(shí)用頸深筋膜組織瓣行頦突、頜頸角塑形，術(shù)后頦突、頜頸角明顯，效果良好。作者認(rèn)為在重度頸部瘢痕整復(fù)手術(shù)中應(yīng)用兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用,同時(shí)應(yīng)用頸深筋膜組織瓣行頦突重新塑形和頜頸角成形,以使下頦、頜頸部形態(tài)得到良好的恢復(fù),最終達(dá)到美學(xué)修復(fù)的目的。

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[收稿日期]2014-03-04[修回日期]2014-04-27

編輯/張惠娟