劉慧民 楊萍 白海亞 龔曉軍

[摘要]目的：探討環(huán)乳暈切口下蒂瓣矯正特別巨大乳房的臨床效果。方法：采取環(huán)乳暈切口，以部分去表皮的下蒂瓣為基礎, 切除乳頭乳暈上方、外側大部分腺體皮膚及內側部分腺體皮膚組織，上提下蒂瓣，固定重塑乳房腺體形態(tài)，再將下蒂兩側的皮膚均勻拉攏，覆蓋下蒂瓣，切除多余皮膚，使之形成不超過乳房下皺襞的斜形短切口，乳暈及周圍的皮膚真皮層輻射狀環(huán)縮縫合，縫合皮膚。結果：10例20只乳房，單側乳房組織平均切除量為1 050g,最大2 200g。隨訪6～12個月，無乳頭壞死、感覺良好，外形飽滿?；颊邔θ榉啃螒B(tài)、對稱性、乳暈大小形狀、乳頭乳暈感覺及切口瘢痕的滿意率分別為100%。結論：環(huán)乳暈切口下蒂瓣的巨大乳房縮小整形術，組織切除量大，瘢痕短，并發(fā)癥少，是一種較好的巨大乳房縮小術式。

[關鍵詞]巨乳癥；乳房縮小術；下蒂瓣；環(huán)乳暈切口

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）10-0777-04

Correction macromastia by inferior pedicle around areola incision

LIU Hui-min,YANG Ping,BAI Hai-ya,GONG Xiao-jun

(Department of Plastic Surgery and The Second Department of Breast,Gansu Province Maternity and Child Care Hospital,Lanzhou 300050,Gansu,China)

Abstract： ObjectiveTo explore using the inferior pedicle to correct the macromastia around areola mamae incision.MethodsUsing the inferior pedicle with a part cuticle reduction as the base, we cut in around areola mamae,and removed a large part of gland skin outside and at the top of the nipple and areola mamae,including small amount inside.Then,upgrade the inferior pedicle,fix and rebuild the breast gland,cover the inferior pedicle with the skin two sides smoothly,cut spare skin in order that the oblique incision will not beyond the submamary fold,stitch the dermis and areola mamae constrictly and radially.ResultsThe average one side breast tissues reduction of 10 cases(20 breasts) was 1 050g,maximum 2 200g.Followed-up in 6～12months after operation,there was no nipple necrosis and had normal sensitivity.All patients were satisfied with the operation.Conclusionthe proper using of inferior pedicle in the reduction mammaplasty around areola incision can remove a large amount of tissue,has less complications with short scar. It is a perfect reduction mammoplasty.

Key words:macromastia;reduction mammoplasty;inferior pedicle;around areola incision

乳房過度生長發(fā)育使乳房體積過度增大，患者常伴有頸部、背部痛、乳房下皺襞皮膚糜爛。尤其乳房特別巨大者，明顯降低生活質量、嚴重影響女性曲線美，給患者軀體和精神帶來痛苦。巨乳縮小術式很多種，手術的原則應既能使乳房美觀，又不在乳房上遺留瘢痕，方法簡單，并發(fā)癥少。筆者從2010年至2013 年，采用了環(huán)乳暈切口下蒂瓣的巨大乳房縮小整形術矯正特別巨大乳房10例20只乳房，均取得了較為滿意的術后效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共10例20只巨大乳房下垂。均為女性，年齡26～34 歲, 平均年齡29歲。均為已婚生育者。無吸煙和糖尿病史。全部伴有雙乳痛、肩、后背痛，明顯影響睡眠、翻身者2例, 8例均有不同程度的乳房下皺襞濕疹、皮炎，影響著裝。所有患者術前行B 超、鉬靶檢查、術中冰凍病理檢查排除惡性腫瘤。全部乳房行環(huán)乳暈切口下蒂瓣矯正術。單側乳房組織切除標本量790～2 200g。平均切除量為1 050g，最大2 200g。

1.2 乳房的測量：鎖骨中點距乳頭距離33～52cm，平均38cm；在乳房中線上乳房下皺襞到乳頭的距離17～36cm，平均23cm；乳暈直徑4.5～6.5cm，平均5.2cm。

1.3 標記術前設計：患者直立，見圖1A，畫出胸骨中線交于乳房下皺襞連線A，兩側下皺襞不對稱，則較高的一側為基準線。在A點胸骨中線向上5cm處畫出平行于乳房下皺襞線，交于兩側乳房中線B，B點為新乳暈的上緣。然后，將乳房向內上和外上方推動，確定乳暈周圍切口的內緣C和外緣D，上提乳房，以乳房中線為中心，設計8cm寬、長8～10cm下蒂辬EFGH，如圖1B，然后順滑連接各點，形成乳暈周圍似橢圓形邊界BDEHCB。使用乳房止血帶，使乳暈被擴展為最大，以乳頭為中心畫出直徑為3.5～4cm新乳暈，再畫出乳暈外2～3cm去表皮邊線范圍ENH。最后檢查無誤后，固定，等待手術。術后效果如圖1C。1.4 手術方法：全麻成功后，在需要去表皮部分的真皮下注射含有腎上腺素稀釋液，幫助止血和有利于去表皮。按設計線，做乳暈切口及乳暈外周切口，乳暈周圍及乳暈下級與下蒂之間的皮膚去表皮。切開乳暈周圍周邊外、上、內真皮，保留寬約3mm的真皮在乳暈外圍切口上。外、上、內剝離皮瓣，從外側開始，外側皮瓣較薄，向上及內側逐漸增厚，直達乳腺后間隙，在蒂的外側和內側剝離時，注意避免損傷支配乳頭乳暈的肋間神經(jīng)和血管，避免損傷乳房下皺襞韌帶。從內側向外側、胸肌表面由深到淺鈍性游離乳房上部組織，注意保護乳房間隔血管。游離結束，根據(jù)術前設計評估切除量， 切除下蒂瓣外側、上方大部分腺體皮膚及內側部分腺體皮膚組織（圖1A），切除樣本形狀呈馬蹄形。將內側和上部乳房組織瓣向上剝離，并上推，剝離的邊緣重疊縫合，固定到胸肌筋膜上，形成飽滿的上級和內側乳溝。鈍性松解下蒂瓣，將連接乳頭乳暈的下蒂瓣上提，下蒂瓣基底縫合固定到乳房的中心胸肌筋膜上，重塑乳房腺體形態(tài), 再將下蒂兩側的皮膚收緊折疊覆蓋下蒂瓣表面，用縫皮釘固定皮膚，在乳房下皺襞附近，皮膚折線向外側彎曲延伸，形成滿意的乳房下極，確認多余皮膚量及乳房兩側對稱性，標記皮膚折疊線，拆除縫皮針，切除乳房下極多余的皮膚，被覆蓋的下蒂瓣皮膚去表皮，使之形成不超過乳房下皺襞的斜形短切口（圖1B），放置引流管，乳暈及周圍的皮膚真皮層用2-0號不可吸收線輻射狀真皮層環(huán)縮縫合，縮小乳暈周圍切口，縫合皮膚，術后包扎固定。

2結果

2010年8月至2013年4月，應用該方法共治療10例特別巨大乳房肥大下垂患者。單側乳房組織切除量為最少790g，平均1050g，最大2200g。術后胸骨切跡中點至乳頭的平均距離為22cm。乳頭至乳房下皺璧的平均距離為8.5cm。1例單側乳暈上方皮膚淺層脂肪液化，自愈。10例患者獲隨訪6～12個月， 乳房外形飽滿挺拔，無乳頭乳暈缺血、壞死，手術瘢痕隱蔽,乳頭感覺良好，乳暈周圍及斜形切口皮膚皺褶平坦，乳房下皺襞形態(tài)良好，雙側乳房基本對稱。患者對乳房形態(tài)、對稱性、乳暈大小形狀、乳頭乳暈感覺及切口瘢痕的滿意率分別為100%。伴有臨床癥狀頸部、背部痛、乳房下皺襞皮膚糜爛、濕疹皮炎消失。典型病例如圖2、圖3。

3討論

乳房肥大癥多在青春期和妊娠期女性中發(fā)病。乳腺作為性激素的靶器官，其生長發(fā)育和功能均依賴于性激素的調控，其中雌激素主要作用于乳腺導管，孕激素調控乳腺腺胞，使整個乳房隨著女性內分泌激素的周期性變化發(fā)生增生復舊。一種觀點認為乳房肥大癥可能與雌激素增多有關[1]，另一種觀點認為乳房肥大的發(fā)生可能與乳腺組織中雌激素受體含量增高有關[2]。但Jabs 等[3]研究結果認為，巨乳癥與ER 增加無關。另一個研究認為[4]，巨乳癥的發(fā)生與乳腺組織對雌激素的敏感性增強有關。各種不同的研究結果表明，迄今為止，乳房肥大癥的病因及其發(fā)生機制仍然不完全清楚。

巨乳癥為女性特有的疾病，嚴重影響女性身心健康。其治療手術方法已發(fā)展了將近一個世紀，相繼經(jīng)過四個發(fā)展階段，術式繁多，出現(xiàn)了不同的改良方法[5-8]，但基本原則不變，主要目標之一就是要將過度生長、移位或者受傷的結構恢復到一個在正常解剖位置、獲得年輕的漂亮的外觀狀態(tài)。術式的技術核心都是縮小乳房體積、建立乳頭乳暈血管神經(jīng)蒂，在保證血供的基礎上重塑乳房形態(tài)，縮短手術切口。

本組巨乳癥患者的乳房位置形態(tài)發(fā)生了巨大的變化，乳房的巨大實質在重力的作用下向下移位，使乳房的皮膚、乳頭乳暈、血管及神經(jīng)也跟隨著下移拉長。因此，我們在乳房縮小術的方式選擇和設計時，回顧分析了患者未形成巨乳下垂時的可能形態(tài)，回顧參考年輕狀態(tài)、有美麗外形的乳房的特征，作為設計目標，可為患者制定出有序的完美的巨乳縮小手術方案。

本組病例乳房體積巨大，其表面的皮膚組織量亦明顯增多，整體乳房、乳房下皺襞下移。在進行巨乳縮小時，涉及到了乳房較多的皮膚及腺體的切除、切除后乳房的塑形、上提、固定等方面的問題。本手術采用環(huán)乳暈皮膚切口、下蒂瓣方法[9-10]，切口設計，兼顧多余皮膚和腺體的去除的次序、乳房下皺襞提升，又不致留下明顯的切口瘢痕。

術中形成了外側較薄、上部逐漸增厚、內側略薄的腺體皮膚瓣，在乳腺后間隙鈍性游離后，即可切除下蒂瓣外側、上方大部分腺體皮膚及內側部分腺體皮膚組織。這種鈍性游離腺體及切除腺體的方式，保護乳腺基底的筋膜[11]，避免了損傷筋膜內進入蒂部的神經(jīng)血管[12]，保證乳頭乳暈及下蒂瓣的血運和感覺；切除腺體量可靈活改變、切除的量達到最大。切除了乳房上部大量腺體組織后，上方空間較大，有利于將內側和上部乳房皮膚組織瓣在乳腺間后隙向上剝離到第二肋水平、向內到胸骨旁。有利于將剝離邊緣腺體及脂肪組織重疊縫合，固定到胸肌筋膜上，即可形成曲線流暢、豐滿的上極和內側乳溝。

松解的下蒂瓣活動度很大，很容易上提、折疊。將連接乳頭乳暈的下蒂瓣上提，下蒂瓣基底折疊縫合固定到乳房的中心胸肌筋膜上，縫合腺體，重塑乳房腺體形態(tài)。這些縫合固定，不但增加了乳房的突度，而且有利于乳房保持長期穩(wěn)定的外形不改變。

乳房外形取決于乳房腺體的切除量和皮膚的切除量以及皮膚是否恰到好處的包裹腺體。皮膚切除多，皮膚張力大，縫合困難，術后瘢痕大；皮膚切除少，皮膚剩余多，術后乳房外形不良，起不到皮膚塑性及上提乳房的效果。為了使乳房術后形態(tài)良好，處理好腺體和皮膚的關系問題，本組病例采取了讓患者在半臥位下，先進行乳房上極的塑形以及乳房下蒂瓣固定和腺體的塑性，完成了腺體和乳房上極塑性后，乳房的形態(tài)基本定型，這時乳房上部形成的皮膚腺體瓣內外較薄的部分正好位于下蒂瓣兩側，也就是多余的皮膚堆積在下蒂瓣的兩側和乳房的下極部位。將兩側皮膚緊貼塑形好的腺體表面均勻收緊，并在下蒂瓣表面乳房中線折疊，形成不超出下皺襞的向下并向外彎曲延伸的皮膚折線，用縫皮釘固定皮膚折線，調整皮膚張力，確認并切除需要切除的皮膚量，使之形成不超過乳房下皺襞的斜形短切口，最終形成滿意的乳房下極。用這種最后切除皮膚的方法，避免了切除過多皮膚或切除不夠的問題，完全解決了腺體與皮膚量的關系問題，同時也容易掌控皮膚切口的長度和走向，解決切口過長、瘢痕較大的問題。

術后乳暈的擴大造成乳暈與乳房比例的失常，可明顯影響乳房的美觀效果。這與乳暈切口的張力有關。因此，在縫合乳暈周圍的切口時，必須把縫合的張力盡可能的降低到最小。為了做到這一點，本組病例采用了在下蒂瓣表面收緊皮膚，使乳暈外圈切口的直徑縮小，減小了乳暈周圍皮膚縫合的張力，同時使用2-0聚丙烯縫線，在外圈皮膚切口真皮層和乳暈周邊切口真皮層內輻射狀均勻縫合，使縫線張力均勻分散，收緊縫線縮小乳暈到設計的大小，再間斷縫合乳暈內外皮膚。在真皮層的縫合穩(wěn)固性好，可明顯預防術后乳暈的擴大。

總之，環(huán)乳暈切口下蒂瓣乳房縮小術，縮小后的乳房外形良好、乳頭乳暈的位置佳，整個乳房有突度，保留了乳頭的感覺，術后瘢痕隱蔽，乳房質感好，具有正常乳房組織的彈性和良好的皮膚張力，術后效果持久，并發(fā)癥少，是一種良好的乳房縮小術式，適合各種巨乳癥的治療。

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[收稿日期]2014-02-20[修回日期]2014-04-01

編輯/張惠娟