和瓊花

【摘要】上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道出血是臨床常見的急癥之一，病死率高達(dá)8-13.7%，因此，必須分秒必爭(zhēng)、及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行急救，才能挽回患者生命。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；臨床表現(xiàn)；病因分析；治療

上消化道出血是指食管，胃、十二指腸、上段空腸（十二指腸懸韌帶以下約50cm一段），以及胰管和膽道病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑糞為主，是常見的外科急癥，其病死率高達(dá)8-13.7%。1上消化道出血的臨床表現(xiàn)

上消化道出血臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要臨床表現(xiàn)為嘔血與黑便，同時(shí)可伴有相關(guān)病癥的臨床表現(xiàn)。其程度取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，同時(shí)與患者在出血時(shí)的全身情況有關(guān)。食道嘔血為鮮紅色，胃、十二指腸嘔血?jiǎng)t為咖啡色。嘔出鮮紅色血液或血塊者表明出血量大，如出血量少而慢，則為咖啡色。典型的黑便為有光澤的柏油樣糊狀便，而大量出血者，則為紫紅色便。2上消化道出血的病因分析

導(dǎo)致上消化道出血的因素較多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。在外科臨床工作中以消化道潰瘍、胃黏膜病變、食管及胃底靜脈曲張破裂以及胃癌等引起的出血最為常見。其中食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血，占55%-74%；食管胃底靜脈曲張破裂出血，占5%-14%；賁門黏膜撕裂（Mallory Weiss）綜合征，占2%-7%；血管病變，占2%-3%；腫瘤，占2%-5%。

除此之外，嚴(yán)重急性感染、休克、燒傷、外傷與大手術(shù)后等情況引起的應(yīng)激狀態(tài)也是引起上消化道出血的原因之一。3上消化道出血的治療

由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個(gè)病種的治療方式方法也不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重。上消化道出血的治療，除了一般安靜休息、對(duì)癥用藥之外，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

3.1一般急救措施

3.1.1急性上消化道出血患者應(yīng)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。若出現(xiàn)休克，則應(yīng)采取休克體位或下肢抬高30度，以增加回心血量。

3.1.2立即給以鼻導(dǎo)管吸氧，以改善組織缺血缺氧狀態(tài)。

3.1.3建立靜脈通道，并遵循醫(yī)囑檢測(cè)血型和交叉配血，做好輸血的準(zhǔn)備。

3.1.4禁食，觀察24小時(shí)出入量及血壓、脈搏、神志、精神等變化，觀察嘔血及糞便量、顏色，有無(wú)肝昏迷先兆等，并制定好護(hù)理計(jì)劃，做好危重患者護(hù)理記錄。

3.2止血措施根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。

3.2.1補(bǔ)充晶體液及膠體液（中分子右旋糖酐，宜慢滴，每日不超過(guò)1000mi），臨床以先補(bǔ)膠體液為宜。

3.2.2中度以上出血，根據(jù)病情需要適量輸血。

3.2.3根據(jù)出血原因和性質(zhì)選用止血藥物炎癥性疾患引起的出血：可用H2受體拮抗劑（西咪替丁200mg，加小壺；法莫替丁20mg，加小壺，每日2次），質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克20，加小壺，每日1-2次）。亦可用冰水加去甲腎上腺素洗胃。

食管靜脈曲張破裂出血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，必要時(shí)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時(shí)應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭(zhēng)取時(shí)間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。同時(shí)以垂體后葉素10單位加小壺，再以10單位加入200-500mi葡萄糖或糖鹽溶液中點(diǎn)，維持4-6小時(shí)，再重復(fù)，直至血止，高血壓病及冠心病患者慎用。

凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)：可以靜脈注射VitKI10mg，每日1次，連續(xù)使用3-6天；安絡(luò)血10mg，肌注或經(jīng)胃管注入胃腔內(nèi)，每2-4小時(shí)用1次。以適量的生理鹽水溶解凝血酶，使成每毫升含50-500單位的溶液，口服或經(jīng)胃鏡局部噴灑，每次常用量2000-20000單位，嚴(yán)重出血者可增加用量，每1-6小時(shí)用1次。

內(nèi)鏡下出血：內(nèi)鏡治療的有效方法包括①潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL（硬化劑）、乙醇等。②噴灑止血?jiǎng)?%-10%孟氏液50-100ml，局部噴灑，具有強(qiáng)烈收縮作用，能使血液凝固和血管閉塞，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心、嘔吐及上腹不適等副作用。③高頻電凝止血。④激光止血。⑤微波組織凝固止血。⑥熱凝止血。

外科治療：經(jīng)保守治療，活動(dòng)性出血未能控制，宜及早考慮手術(shù)治療。

3.3出血是否停止以及再出血可能性的判斷經(jīng)過(guò)積極搶救的病人的病情穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)行出血是否停止以及再出血可能性的判斷，這對(duì)于做好后續(xù)的護(hù)理工作和指導(dǎo)病人、家屬的協(xié)助配合治療極為重要。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：

3.3.1反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出血液轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

3.3.2經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，休克表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)。

3.3.3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞比容等繼續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞及血尿素氨持續(xù)增高。4飲食治療

飲食治療是上消化道出血病人綜合治療中的重要一環(huán)，如飲食合理，有助止血，促進(jìn)病變恢復(fù)；如飲食不當(dāng)，可誘發(fā)或加重出血，并可發(fā)生其并發(fā)癥。由于上消化道出血的病因很多，在飲食方面應(yīng)分別對(duì)待。①胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血：飲食調(diào)理與胃、十二指腸潰瘍相同。②病變出血：包括食管炎，食管憩室，食管癌及食管裂孔疝等病引起的出血，應(yīng)早期給予流質(zhì)飲食，多次飲用微溫或冰凍的牛奶較好。③急性胃炎出血：當(dāng)急性胃炎病人出血，且處于發(fā)熱、腹痛，頻繁嘔吐時(shí)期應(yīng)禁食，1-2天后待癥狀減輕，即可進(jìn)流質(zhì)飲食。急性腐蝕性胃炎可立即飲用牛奶、豆汁。④肝硬化并門脈高壓癥出血：出血期應(yīng)禁食，一般需3-5天或更長(zhǎng)時(shí)間。出血停止后逐漸給予米湯、菜汁、稀粥等。避免高蛋白飲食，酌情限制鈉鹽攝入。⑤胃、十二指腸潰瘍病出血：在急性大量出血階段應(yīng)短期禁食。以后可分次飲用牛奶，豆汁等堿性飲料，具有中和胃酸，粘膜收斂作用，有助止血。但要限制甜食。

總之，上消化道出血起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，容易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命。作為醫(yī)務(wù)人員，則應(yīng)具有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)及良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力和邏輯思維能力，只有這樣，才能正確及時(shí)地對(duì)病人進(jìn)行救治，從而提高上消化道出血的急診搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低死亡率。