朱麗霞

【摘要】目的探討重度低鈉血癥的臨床診斷、處理措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高自身診治水平。方法對2008年10月——2013年10月我科收治的34例重度低鈉血癥患者給予相應(yīng)的臨床處理措施，記錄資料并作回顧性分析。結(jié)果34例患者中治愈26例，自動(dòng)出院5例，死亡3例。結(jié)論重度低鈉血癥的死亡率高，病情危險(xiǎn)，及時(shí)診斷及積極處理能夠提高治愈率，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】低鈉血癥；重度；診斷；處理

低鈉血癥是臨床上常見疾病，多數(shù)是輕、中度（血清Na+濃度分別小于135mmol/L、130mmol/L），患者臨床癥狀及體征常常不夠明顯，容易糾正，危害??；而重度低鈉血癥是指血清Na+濃度小于120mmol/L，分為急性（<48h）和慢性（超過48-72h）[1]?，F(xiàn)將我科對于重度低鈉血癥的相關(guān)臨床情況報(bào)道如下。1資料及方法

1.1一般資料本組34例患者中男21例，女13例；年齡13-83歲，平均58.7歲；病程小于48h者15例，大于48h者19例?；颊咧泻喜⑵胀庑g(shù)后7例，心力衰竭5例，哮喘3例，肺癌2例，腦出血5例，顱腦損傷7例，糖尿病酮癥酸中毒3例，其他2例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

1.2處理方法[2]積極尋找誘因、治療原發(fā)病，首先，應(yīng)限制攝入水分，包括經(jīng)口飲水量及靜脈輸液量，并補(bǔ)充大于生理需要量的鈉鹽。限水無效者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，按如下公式計(jì)算，補(bǔ)鈉量=（142mmol/L-實(shí)測血清鈉）×0.2×體重（kg），首次補(bǔ)充計(jì)算量的1/3-1/2，使用濃度為3%-5%的高張NaCl溶液靜脈滴注，3-5d提高血清Na+濃度至（120-125）mmol/L為宜，注意補(bǔ)充鈉鹽不能操之過急。利尿治療首先選擇呋塞米，禁止使用噻嗪類利尿劑，因?yàn)樗虻耐瑫r(shí)亦排出大量尿鈉；伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可靜脈滴注20%甘露醇。

2結(jié)果

經(jīng)過積極治療，本組34例患者中治愈26例，自動(dòng)出院5例，死亡3例；治愈患者中18例未關(guān)注低鈉血癥，6例治療措施不而延長住院時(shí)間；5例患者因基礎(chǔ)疾病過重，放棄治療而自動(dòng)出院；死亡3例患者中重型顱腦損傷2例，肺癌1例。

3討論

3.1病因低鈉血癥分成高容量性、正常容量性及低容量性低鈉血癥。低容量性低鈉血癥是指經(jīng)腎或者腎外途徑失去大量液體而致，體內(nèi)Na+總量降低，血清Na+濃度降低，腎性失鈉臨床上常見原因有使用噻嗪類利尿劑、滲透性利尿、腎上腺皮質(zhì)功能降低、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等，腎外失鈉多見于經(jīng)胃腸道丟失如嘔吐、腹瀉等，經(jīng)皮膚丟失水鹽如大面積燒傷、大量出汗等，體腔內(nèi)轉(zhuǎn)移丟失如腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎等。正常容量性低鈉血癥約占全部低鈉血癥的60%，其中以抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征最為常見，常見病因主要包括惡性腫瘤如胃腸道腫瘤、肺癌、口咽部腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、淋巴瘤、內(nèi)分泌胸腺等，肺部疾病如哮喘、感染、肺纖維化等，CNS病變?nèi)绯鲅?、腫瘤、感染等，一些能夠刺激機(jī)體分泌抗利尿激素的藥物如抗抑郁藥、氯磺丙脲類、卡馬西平、尼古丁、長春新堿、NSAID等；此外，垂體功能減退癥、糖皮質(zhì)激素缺乏、低鈉溶液或大量飲水等亦可致正常容量性低鈉血癥。而高容量性低鈉血癥多見于肝功能衰竭、充血性心衰、腎病綜合征、急慢性腎衰等，盡管細(xì)胞外液的總?cè)萘吭龆?，而有效血容量減少，腎小球?yàn)V過率亦降低，導(dǎo)致鈉水排泄減少，體液容量及Na+含量均增多。

3.2臨床表現(xiàn)及診斷低鈉血癥對機(jī)體的損傷以CNS最突出，其嚴(yán)重性決定于血漿滲透壓降低的速度及程度，而和實(shí)際測量的血清Na+濃度無關(guān)，一般來說，血漿滲透壓降低愈快或低鈉血癥糾正速度愈快，CNS損害亦越重，患者臨床癥狀、體征亦越顯著。血清Na+濃度突然下降或重度低鈉血癥常常出現(xiàn)昏迷、驚厥、呼吸驟停、腦水腫、腦疝甚至死亡等。因頭顱容積固定不變，腦組織不會(huì)被壓縮，為了保證顱內(nèi)壓穩(wěn)定，顱內(nèi)一方面內(nèi)容物體積增大，另一方面內(nèi)容物勢必相應(yīng)減少，若重度低鈉血癥緩慢發(fā)病，機(jī)體可經(jīng)顱內(nèi)壓內(nèi)穩(wěn)機(jī)制轉(zhuǎn)移腦脊液至蛛網(wǎng)膜下腔而使其擴(kuò)張，從而緩沖顱內(nèi)壓增加，故患者只出現(xiàn)意識(shí)改變或癲癇等腦水腫癥狀；若急性起病，腦脊液轉(zhuǎn)移量不能代償增加的顱內(nèi)壓或代償能力已到達(dá)最大，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增多而導(dǎo)致嚴(yán)重后果如腦水腫、腦皮質(zhì)壞死、腦疝、呼吸驟停甚至死亡等。出現(xiàn)中心性腦橋脫水鞘或缺氧性腦病者，CNS功能障礙表現(xiàn)突出如四肢癱瘓、昏迷、癲癇發(fā)作及假球性麻痹等[4]。并發(fā)低鉀血癥、肝功能衰竭及營養(yǎng)不良時(shí)常常加重病情及臨床表現(xiàn)。結(jié)合病史、病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室測量血清Na+濃度，重度低鈉血癥診斷并不困難。

3.3治療治療措施主要包括祛除引起低鈉血癥的原發(fā)病如積極治療肺癌及顱內(nèi)疾病、防治肺部感染、提高血清甲狀腺素濃度、心力衰竭時(shí)防治過度利尿及限鹽、外科術(shù)后不能一味過量及過快補(bǔ)給無鹽溶液等[5]，限制水分?jǐn)z入及輸注高濃度NaCl溶液；血清Cl-濃度低于80mmol/h時(shí)應(yīng)該加用精氨酸10-20g/L，同時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)如蛋白、氨基酸等。靜脈滴注3%-5%NaCl溶液是臨床上主要治療措施；無臨床癥狀者，24h內(nèi)每小時(shí)血清Na+濃度的上升速度應(yīng)大于0.5mmol/L、上升幅度小于10mmol/L，48h內(nèi)上升幅度小于18mmol/L；臨床癥狀者明顯者，最初3-4h內(nèi)每小時(shí)的上升速度約為1.5-2.0mmol/h，但24h內(nèi)上升幅度小于12mmol/L；保守治療方法為每天血清Na+濃度上升幅度均應(yīng)小于8mmol/L，最初24內(nèi)每1-2h監(jiān)測一次血清Na+濃度是非常必要的。對于口服或靜脈滴注尿素研究雖多，但其糾正重度低鈉血癥時(shí)對腦細(xì)胞的保護(hù)作用的機(jī)制不甚清楚，可能和其減輕因低鈉所繼發(fā)的滲透性利尿、Na+丟失等有關(guān)，同時(shí)，尿素能夠促使腦細(xì)胞內(nèi)的小分子有機(jī)物特別是肌醇、氨基乙磺酸等濃度增加。此外，適宜的激素治療是非常必要，因糖皮質(zhì)激素在超出生理濃度下能夠保護(hù)溶酶體膜及細(xì)胞膜、增加線粒體功能、降低細(xì)胞水腫程度、修復(fù)受損髓鞘等[1]。

參考文獻(xiàn)

[1]孔雷，湯耀卿，韓天權(quán)，等.慢性重度低鈉血癥處理的體會(huì)（附2例報(bào)告）[J].外科理論與實(shí)踐，2005，10（1）：91-92.

[2]潘社紅，春曦.中、重度低鈉血癥60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（1）：97.

[3]馬德琳，袁剛.低鈉血癥的診斷與治療[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（3）：154-155.

[4]俞雨生.低鈉血癥的診斷與治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（6）：550.

[5]宋泓敏，李棟友，王利茹，等.低鈉血癥80例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（12）：1019.