王建華　陳紹平　盧榮加　侯建金　廖彬

【摘要】目的更進(jìn)一步深入了解重型顱腦外傷合并腦干損傷的臨床治療措施。方法抽出2010年7月到2013年7月收治的160例重型顱腦外傷合并腦干損傷的患者病例，仔細(xì)的對其臨床資料進(jìn)行探究性的回顧、分析和總結(jié)。結(jié)果經(jīng)過治療后，痊愈的病例有33例，傷殘的病例有87例，變成植物人的有24例，而死亡的病例有16例；其中肺部感染患者44例，因肺部感染死亡5例。結(jié)論重型顱腦外傷合并腦干損傷病死率高、并發(fā)癥多且易漏診，需給予積極救治同時(shí)實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，采用亞低溫治療、加強(qiáng)護(hù)理和手衛(wèi)生等臨床措施。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦外傷；腦干損傷；臨床分析

隨著當(dāng)今社會現(xiàn)代化建設(shè)的飛速發(fā)展，各種工傷意外、交通事故等與日俱增，顱腦損傷也隨之日益增加。重型顱腦外傷的傷殘率以及死亡率數(shù)目極高，它的死亡率約占30%-50%，晚期病人死亡率高達(dá)60%-90%，因此不得不讓廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其重視，而且重型顱腦外傷并發(fā)癥多，例如合并腦出血，合并肺部感染，合并腦神經(jīng)損傷等等，這些幸存者即使活著也大多數(shù)是低質(zhì)量的生存者，他們傷后、術(shù)后偶爾會出現(xiàn)長期昏迷，消化道應(yīng)急性潰瘍出血、肺部感染、腎臟、肝臟等多臟器功能衰竭等現(xiàn)象[1]。為了進(jìn)一步提高重型顱腦損傷患者的救治成功率以及幸存者的生存質(zhì)量，我院就2010年7月到2013年7月收治的160例重型顱腦外傷合并腦干損傷的患者病例做臨床研究，分析報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料抽取2010年7月到2013年7月收治的160例重型顱腦外傷合并腦干損傷的患者，均符合重型顱腦外傷合并腦干損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男84例，女76例，患者的年齡平均年齡為35.1±12.3歲，12-68歲之間?；颊邚氖軅饺メt(yī)院進(jìn)行緊急治療的時(shí)間：0.5h-7h，平均為3.51±0.31h?；颊叩娘B腦損傷情況：原發(fā)性腦干損傷的32例，顱底骨折合并顱神經(jīng)損傷的32例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫的有96例；臨床表現(xiàn)GCS評分3-5分78例，6-8分75例，9-12分7例?；颊叩闹聜颍航煌ㄒ馔庵聜?2例；暴力擊打傷32例；高空墜落傷46例。

1.2治療方法入院后或術(shù)后收入重癥監(jiān)護(hù)室治療，監(jiān)測生命體征，同時(shí)給予病人吸氧，建立靜脈疏通，檢測其生命體征，注意留意腦干損傷的特征，例如早期出現(xiàn)昏迷、早期高熱、瞳孔變化多樣、呼吸不規(guī)律等，若發(fā)現(xiàn)有需要手術(shù)的指征就立即手術(shù)治療等等。

1.2.1保持患者氣道通暢，發(fā)現(xiàn)呼吸異常即刻在急診室氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，必要情況行氣管切開術(shù)。

1.2.2早期酌情給予低溫療法治療，持續(xù)時(shí)間3d至7d，體溫復(fù)溫后輔以冰槽或冰袋降溫。

1.2.3對于腦挫傷致彌漫性腦水腫等患者，行手術(shù)治療，針對患者病情給予脫水降顱壓、復(fù)方丹參注射液、鈣離子拮抗劑等綜合治療，以防治高血糖和感染。對重型顱腦損傷合并肺部感染的患者加強(qiáng)細(xì)節(jié)處理，如加強(qiáng)口腔護(hù)理，對患者免疫力給予全面檢測并進(jìn)行干預(yù)，病房內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意個(gè)人手部衛(wèi)生及其他部位的衛(wèi)生，保證患者處于一個(gè)良好治療環(huán)境。

1.2.4幫助并指導(dǎo)家屬早期活動(dòng)患者肢體關(guān)節(jié)和肌肉，輔以中藥治療或針灸療法，待患者病情穩(wěn)定后使用高壓氧催醒治療，醒轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)患者本人主動(dòng)鍛煉。

2結(jié)果

160例患者經(jīng)過治療后12h，根據(jù)GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評分統(tǒng)計(jì)，痊愈的病例有33例（20.6%），傷殘的病例有87例（54.4%），變成植物人的有24例（15%），死亡的病例有16例（10%）。由于采取針對性的防控措施，患者出現(xiàn)肺部感染的病例僅有44例（27.5%），僅5例（占肺部感染病例11.4%）死亡患者。

3討論

重型顱腦外傷合并腦損傷屬于一種復(fù)雜多變而且病情危重的疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，生命體征改變明顯，可能存在顱內(nèi)血腫，早期出現(xiàn)高熱、呼吸不規(guī)律、瞳孔變化多樣等，耐藥性細(xì)菌多見，治療十分棘手，而且高熱引發(fā)的低氧血癥引發(fā)腦水腫和缺氧性腦腫脹加劇，進(jìn)而加重了病情，使昏迷時(shí)間、住院時(shí)間延長、死亡率也隨之增加。重型顱腦外傷的傷殘率、死亡率已經(jīng)較高，易出現(xiàn)傷后、術(shù)后長期昏迷，肺部感染、消化道應(yīng)急性潰瘍出血、肝臟、腎臟等多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，合并腦干損傷，并發(fā)癥更多、死亡率更高、預(yù)后更差。早期易出現(xiàn)高熱、超高熱，基本多會出現(xiàn)肝臟、腎臟等臟器功能衰竭，特別是腎臟功能急性衰竭將導(dǎo)致無尿、高鉀血癥，使治療更加復(fù)雜、預(yù)后更差[2]。因此重型顱腦外傷合并腦干損傷的診治，必須在早期預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)治療并發(fā)癥，特別是早期高熱以及肺部感染成為了治療的重中之重，早期預(yù)防、治療早期高熱、肺部感染可以有效地改善患者病情，從而提高患者生存率、降低死亡率[3]。我院結(jié)合臨床治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在救治過程中具體需要重視以下幾點(diǎn)：

3.1早期預(yù)防

3.1.1重型顱腦損傷合并腦干損傷也是一項(xiàng)并發(fā)癥更多、死亡率更高的疾病，它的預(yù)后更是很難很差。重型顱腦損傷合并腦干損傷早期如果出現(xiàn)高熱、超高熱現(xiàn)象，這基本多會使腎臟、肝臟等多臟器功能衰竭，尤其是腎臟功能的急性衰竭將會導(dǎo)致患者無尿或者是產(chǎn)生高鉀血癥，這樣會使治療更加復(fù)雜、預(yù)后效果更差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重型顱腦外傷合并腦干損傷，出現(xiàn)肺部感染的幾率為60-80%左右，因而一定需要做到重癥監(jiān)護(hù)治療，做到早期預(yù)防[4]。

3.1.2當(dāng)病情許可時(shí)，做詳細(xì)的檢查是避免誤診、漏診的關(guān)鍵。醫(yī)生不應(yīng)只注重局部情況，而忽略身體的其他部位損傷，文中提到的腦干損傷也只是其中一種，還有如有下列情況具有合并傷的可能：①肢體活動(dòng)障礙；②局部軟組織損傷；③休克；④嘔血或便血；⑤血尿；⑥截癱；⑦腹肌緊張及腹部膨??；⑧呼吸困難及反常呼吸等[5]。如有發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)做胸、腹腔診斷性穿刺及檢查，給予相應(yīng)治療和護(hù)理措施，做好早期預(yù)防工作。

3.2加強(qiáng)護(hù)理

3.2.1診斷上護(hù)理最主要的是做到盡早搶救危重病人生命的關(guān)鍵是醫(yī)生可以快速的判斷傷情并且作出正確的診斷。顱腦損傷的病人，尤其是昏迷的病人，復(fù)合傷經(jīng)常會出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，這就要求醫(yī)生面對病人時(shí)要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全面且有重點(diǎn)的檢查。如果遇有危重病人，首先應(yīng)積極搶救，保持病人呼吸道通暢，靜脈建立通道，與此同時(shí)，做一些必要的檢查。在眾多檢查方法中，CT檢查是對顱腦損傷檢查手段中最重要的檢查方法之一，它能為治療和診斷提供十分有利的客觀事實(shí)依據(jù)。

3.2.2救治過程中應(yīng)該注意處理程序處理原則為先重后輕，最先處理可能會危及生命的損傷，然后根據(jù)病情再給予手術(shù)，手術(shù)可先后依次進(jìn)行也可同時(shí)進(jìn)行[6]。如果病人有休克現(xiàn)象出現(xiàn)，一定要先糾正休克，搶救病人的生命。對于顱腦損傷患者應(yīng)保持其呼吸道通暢，有休克者要補(bǔ)充病人血容量，從而維持受傷者的血壓穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)注意防治并發(fā)癥，尤其是損傷重者，并發(fā)癥發(fā)生的可能性更多，因而應(yīng)當(dāng)全面考慮，做到積極防治，提高痊愈率降低死亡率。

3.2.3重型顱腦損傷患者如果合并肺部感染就很有可能會進(jìn)一步影響到患者的康復(fù)速度和康復(fù)效果，甚至有可能成為患者死亡的原因，因此對于這類患者采取行之有效的肺部感染預(yù)防和控制是重中之重[7]。結(jié)合我院診治的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為患者發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)間較長、年齡較大、有吸煙史、伴發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病及腦挫裂傷為重型顱腦損傷患者肺部感染的可能性最大，而且患者所感染的病菌以革蘭陰性菌為主，因此需要有針對性的對患者進(jìn)行有效的護(hù)理，我院通過上述方法取得了很好的效果，本組患者僅1例病情嚴(yán)重合并肺部感染導(dǎo)致死亡。

3.3重視手衛(wèi)生和亞低溫治療醫(yī)護(hù)人員一定要注意自己的個(gè)人衛(wèi)生，手衛(wèi)生，減少對病人病菌上的傷害；而亞低溫療法可明顯改善神經(jīng)功能缺損評分，提高原發(fā)性腦干損傷臨床療效；給予重癥監(jiān)護(hù)治療，結(jié)合病情實(shí)施高壓氧、理療、針灸等物理治療，給予個(gè)體化治療。

綜上所述，我們應(yīng)該認(rèn)識到，重型顱腦外傷的病情嚴(yán)重且復(fù)雜，死亡率相對較高。而且由于病人入院時(shí)大多處昏迷狀態(tài)，因而給診斷造成了更大的困擾，導(dǎo)致?lián)p傷有了發(fā)展過程，從而容易出現(xiàn)漏診或誤診。所以醫(yī)務(wù)人員一定要高度重視，及時(shí)搶救，進(jìn)行綜合分析，實(shí)行科學(xué)合理、“以人為本”的整體臨床治療措施，以提高治療的臨床效果，達(dá)到提升患者生存率及生存質(zhì)量的目的。

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