宋衛(wèi)東等

【摘要】目的探討經(jīng)單鼻蝶入路的適應(yīng)征及手術(shù)方法。方法18例垂體瘤患者經(jīng)單鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)。結(jié)果腫瘤全切除15例，近全切除2例，部分切除1例。隨訪3個月-2年，腫瘤消失18例。結(jié)論經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體瘤，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好。

【關(guān)鍵詞】垂體瘤；外科手術(shù)；單鼻蝶入路

垂體腺瘤是一種來源于垂體前葉細(xì)胞的腺瘤。目前對其發(fā)病機(jī)理的研究尚不清楚，可能與垂體細(xì)胞的功能缺陷或者下丘腦激素分泌紊亂有著重要的聯(lián)系。垂體腺瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的10%-15%左右，患者一般年齡在25-55歲之間[1-2]對于垂體瘤的治療，除泌乳素腺瘤外，以外科手術(shù)為首選[3]。其中經(jīng)單鼻蝶入路是常用術(shù)式之一。我科近期采用經(jīng)單鼻蝶顯微手術(shù)切除垂體瘤18例，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例垂體瘤患者中，男10例，女8例，年齡最大68歲，最小27歲，平均51.3歲。病程2-36個月，平均18個月。視力下降14例，視野缺損12例，閉經(jīng)泌乳11例，肢端肥大6例，多尿1例。均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，18例行MRI檢查，均提示鞍區(qū)占位。18例中位于鞍內(nèi)者7例，向鞍上發(fā)展者11例。腫瘤直徑>4cm者6例，直徑<1cm者3例，1-4cm者9例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3d用抗生素滴鼻，術(shù)前1d剪鼻毛。平臥位，頭后仰下垂，術(shù)者位于頭頂部。全身麻醉插管固定于口角左側(cè)，口腔內(nèi)填無菌紗布，經(jīng)一側(cè)鼻小柱皮膚黏膜交接處切一小口，然后插入鼻擴(kuò)張器，沿鼻中隔黏膜下與軟骨間分離直達(dá)蝶竇前壁面積1.0cmx1.5cm，暴露蝶竇開口，調(diào)整鼻窺器，放置手術(shù)顯微鏡。確認(rèn)蝶竇前壁后，鑿開骨窗約1cm1.5cm大小，打開蝶竇時運(yùn)用骨成形術(shù)，在蝶骨表面取一塊足以封閉鞍底的骨片作為修補(bǔ)材料備用。將蝶竇黏膜從中線附近推向外側(cè)，充分顯露蝶鞍前壁，打開鞍底可見鞍底硬腦膜。如果鞍底骨質(zhì)很薄可用小的剝離器，刮匙壓迫骨質(zhì)或輕旋完成骨成形術(shù)。細(xì)針穿刺排除動脈瘤后切開硬膜，可見灰紅色腫瘤組織。采用刮匙、雙極電凝、吸引器等切除腫瘤，直至鞍上鞍膈下降至鞍內(nèi)，鞍膈呈藍(lán)色并有搏動。明膠海綿填塞壓迫止血。確認(rèn)無活動性出血后，雙鼻孔填塞油紗條。

1.3預(yù)后及隨訪結(jié)果腫瘤全切除13例，近全切除4例，部分切除1例。病理報告均為垂體腺瘤，其中泌乳素腺瘤11例，生長激素腺瘤6例，混合腺瘤1例。術(shù)后視力改善12例，視野改善9例。尿崩14例，對癥治療后痊愈。無腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。2討論

2.1垂體瘤的手術(shù)入路選擇綜合多種文獻(xiàn)報道，對垂體瘤的手術(shù)入路選擇意見并不一致[4-5]，特別是對于向鞍上和鞍旁發(fā)展的腫瘤入路選擇分歧較大。我們認(rèn)為對于手術(shù)入路的選擇要個性化，根據(jù)腫瘤的具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)入路，不管哪種入路其原則是最大限度地切除腫瘤，經(jīng)鼻蝶或經(jīng)顱要靈活應(yīng)用。我們根據(jù)本院垂體瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為經(jīng)鼻蝶入路的適應(yīng)征為：各種類型的垂體微腺瘤；各種類型的大腺瘤，如主要向鞍上或鞍后上伸展，輕度向鞍上前方及輕度向鞍上兩側(cè)者。對于晚期巨大腫瘤侵入海綿竇甚至越過海綿竇入中顱窩者亦可行Ⅰ期經(jīng)蝶作部分或大部切除，以改善視力，為Ⅱ期開顱手術(shù)作準(zhǔn)備；前置性視交叉；有腦脊液鼻漏；腫瘤向蝶竇生長；向后生長侵蝕鞍背、斜坡者。

2.2手術(shù)體會經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路應(yīng)嚴(yán)格沿中線逐步深入。在經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)時應(yīng)特別注意不要在蝶竇內(nèi)用力撐開擴(kuò)張器的尖端，最好在蝶骨的前方撐開，用力撐開嵌開器可能損傷蝶竇外側(cè)壁，可至視神經(jīng)、三叉神經(jīng)和眼外神經(jīng)損傷[6]。在蝶竇內(nèi)用力撐開擴(kuò)張器可擠碎上頜竇、視神經(jīng)管和眶上裂內(nèi)側(cè)緣表面的薄層骨質(zhì)。剝離鼻中膈黏膜時要嚴(yán)格在黏膜與軟骨間進(jìn)行，要保持黏膜的完整性，保留竇腔內(nèi)黏膜有利于蝶竇的正常引流。因蝶竇分隔在形態(tài)、大小、厚度、位置、完整性、與蝶鞍的關(guān)系等方面有較大變異。一側(cè)的竇內(nèi)腔隙很少與另一側(cè)對稱，且經(jīng)常有不規(guī)則的小分隔分開，有時主要分隔甚至可以偏離中線8mm，因此鞍底開窗時不能作為中線的標(biāo)志，但可根據(jù)術(shù)前CT和MRI上所顯示的其與鞍底和腫瘤的關(guān)系作為定位標(biāo)志。勿以蝶骨中膈作為中線標(biāo)志，而要以梨骨隆突為標(biāo)志，鞍區(qū)CT和MRI可以提供經(jīng)蝶手術(shù)所需要的與鞍底的關(guān)系，手術(shù)前要仔細(xì)閱讀CT和MRI片。許多重要的血管和神經(jīng)均位于蝶竇的外側(cè)壁，直接位于蝶鞍的外側(cè)或位于鞍隔上，特別是蝶鞍破壞時，此區(qū)的操作多用鈍性分離，而不是銳性刮除。鞍內(nèi)腫瘤切除時注意方向感，動作要輕柔，切忌暴力。向兩側(cè)刮除腫瘤時不能損傷頸內(nèi)動脈和海綿間竇。切除鞍上腫瘤時不能撕破蛛網(wǎng)膜，這是避免術(shù)后腦脊液鼻漏的關(guān)鍵[7]，當(dāng)看到藍(lán)色的鞍膈塌陷并有搏動時，提示鞍上腫瘤已切除。術(shù)中很難區(qū)分正常垂體和腫瘤組織，垂體組織此時常位于鞍底和鞍膈后壁，被腫瘤組織壓迫成菲薄的一層，從鞍底進(jìn)入時難免會損傷垂體，但向上向后切除腫瘤時要盡量避免損傷垂體柄。腫瘤切除后，鞍內(nèi)填塞明膠海綿，也可再用生物膠、可降解人工硬膜封閉及骨片修補(bǔ)鞍底，術(shù)后無腦脊液漏。腫瘤是否全切與腫瘤的生長方式和腫瘤的質(zhì)地有關(guān)。對于侵襲海綿竇的腫瘤，不要勉強(qiáng)追求全切。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌的腫瘤全切也很困難。本組1例因腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，只行部分切除。

2.3術(shù)后處理①預(yù)防感染，抗生素應(yīng)用2-3d。②內(nèi)分泌失調(diào)的處理。由于正常垂體組織位于鞍內(nèi)底部和后部，術(shù)中不可避免地?fù)p傷垂體，所以術(shù)后會有垂體功能低下和尿崩癥等內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。要適時加用激素替代療法。術(shù)后3d記錄每小時尿量，如尿量>250ml/h，則要應(yīng)用垂體后葉素或彌凝對癥治療。垂體瘤術(shù)后一般為暫時性尿崩，1-2周即可痊愈，但如處理不當(dāng)，則會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4術(shù)后放療放射治療是手術(shù)治療的補(bǔ)充。因其起效較慢而且常常會引起垂體功能低下，主要用于拒絕手術(shù)或者有明顯手術(shù)禁忌癥，以及術(shù)后殘留或者激素水平仍舊異常者[8]，不作為常規(guī)治療。我們在臨床中18例未行放射治療未見復(fù)發(fā)，均取得了較滿意的效果。

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