李新輝

【摘要】目的探討分析經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合手術(shù)切除治療肝細(xì)胞癌破裂出血的臨床效果。方法對(duì)我院2003年2月——2013年2月收治的80例肝癌破裂出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中TACE治療58例，手術(shù)切除22例，TACE后再手術(shù)切除25例。結(jié)果80例肝癌劈裂出血患者中，58例患者經(jīng)TACE治療后，休克得到及時(shí)糾正，生命體征較快穩(wěn)定，復(fù)查CT結(jié)果顯示腫瘤縮小。其中25例TACE治療1個(gè)月后，行二期腫瘤切除術(shù)，AFP均正常或下降，治療效果較好。22例一期手術(shù)者，3例手術(shù)后死亡，13例發(fā)生腹腔腫瘤移植轉(zhuǎn)移。結(jié)論TACE可減少腫瘤不可切除者的剖腹探查止血手術(shù)、有效治療肝癌破裂出血、提高腫瘤的切除率。TACE聯(lián)合手術(shù)切除可顯著降低腫瘤的腹腔種植轉(zhuǎn)移率（P<0.05）。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）；肝切除術(shù)、肝細(xì)胞癌（HCC）；破裂出血；臨床分析

肝癌破裂出血病情兇險(xiǎn)，患者會(huì)很快發(fā)生失血性休克，使治療十分棘手。現(xiàn)將2003年2月至2013年2月我院收治的80例肝癌破裂出血患者的臨床資料和治療效果進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料80例患者中，男71例，女9例，年齡30-64歲，平均46.4歲。有乙肝病史者71例，乙丙兩型肝炎重疊感染3例。全組均為急診入院，患者全身濕冷、面色蒼白、腹脹、腹痛、腹肌緊張、腹穿抽出不凝血、壓痛反跳痛。血壓在40-90mmHg（1mmHg=0.133kPa）間波動(dòng)。血紅單邊5.6-9g/L，紅細(xì)胞2.15-3.02×1012/L。

1.2方法①22例患者糾正休克后行急癥一期手術(shù)切除。3例患者行肝Ⅳ段切除，13例行肝左外葉切除，6例行肝Ⅵ段切除。②58例患者因病情危急、腫瘤巨大急診或肝內(nèi)腫瘤多發(fā)行TACE治療。采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)的股動(dòng)脈，行肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干超選造影，了解肝內(nèi)腫瘤及肝臟血供情況。部分出血量大額病例，發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。全部采用超微導(dǎo)管超選至腫瘤的供血血管，采用化療藥物的乳化劑和碘甘油栓塞腫瘤?；熕幬镏饕獮榘⑵婷顾仡悺W沙利鉑、氟尿嘧啶及絲裂霉素等。主要瘤體化療栓塞完畢后，行經(jīng)微導(dǎo)管超選造影，若顯示破裂口無(wú)造影劑外溢及瘤體無(wú)血供，則結(jié)束主要瘤體治療。若有血供，則可采用明膠還秒顆粒進(jìn)行追加栓塞，部分患者需用彈簧栓閉塞相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支。重復(fù)造影，確認(rèn)破裂口無(wú)造影劑外溢及瘤體無(wú)血供。栓塞肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，余肝飄灑少量的栓塞劑，便于復(fù)查CT時(shí)，發(fā)現(xiàn)小的轉(zhuǎn)移灶。③58例TACE治療者有25例術(shù)后3-4周復(fù)查達(dá)到腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)，TACE手術(shù)后1個(gè)月，行二期手術(shù)切除。其中9例行右半肝切除術(shù)，3例行左半肝聯(lián)合尾狀葉切除、門靜脈主干癌栓取出，3例行左半肝切除聯(lián)合Ⅷ段肝癌射頻消融，9例行肝左外葉切除。所有二期手術(shù)切除患者均于手術(shù)后1個(gè)月行預(yù)防性或鞏固性TACE治療。尚未達(dá)到腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)的病例認(rèn)為AFP定量和腫瘤是否存在血供情況不定期的反復(fù)行TACE治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。臨床資料采用Fisher及卡方檢驗(yàn)。P<0.05，則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.158例經(jīng)TACE治療后休克得到及時(shí)糾正，生命體征很快得到穩(wěn)定。栓塞止血成功率為100%，無(wú)死亡病例。58例復(fù)查CT，腫瘤均縮小，有25例達(dá)到腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)。33例患者不能手術(shù)切除，反復(fù)行TACE治療，其中TACE治療2次33例，3次22例，4次15例，5次9例，6次3例，存活最長(zhǎng)這至今已118個(gè)月。

2.222例一期手術(shù)切除患者中，3例手術(shù)后死于、心跳驟停、循環(huán)功能衰竭。22例中手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，13例患者發(fā)生腹腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。TACE手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，行二期手術(shù)切除者25例，其中有3例發(fā)生腹腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)死亡。肝癌破裂出血二期手術(shù)切除術(shù)后，腹腔腫瘤種植率（12.00%）顯著低于儀器手術(shù)切除率（68.42%）（P<0.05）。

2.322例一期手術(shù)切除標(biāo)本與25例二期手術(shù)切除標(biāo)本術(shù)后，兩者病理診斷均為肝細(xì)胞癌伴出血壞死。

3討論

肝癌破裂出血的出血量大、發(fā)病突然、患者迅速出現(xiàn)休克，是一種死亡率高的急腹癥。肝癌破裂出血發(fā)生率約3-15%，預(yù)后差，死亡率達(dá)50-80%。由于病情兇險(xiǎn)，需臨床醫(yī)師能迅速作出判斷。合理治療方法的選擇，不僅可挽救患者的生命，而且可達(dá)到治療的目的。傳統(tǒng)的治療方法是糾正休克后，立即剖腹探查，若腫瘤可切除，則切除腫瘤，若腫瘤不能切除，則填塞止血或修補(bǔ)，或行肝動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)等。隨著放射介入醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療肝癌破裂出血的臨床價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可[1]。陳孝平等[2]認(rèn)為，手術(shù)前估計(jì)不能達(dá)到根治肝癌，應(yīng)先選擇TACE治療。TACE不僅可迅速的控制出血，而且還可阻斷腫瘤供血管，從而抑制肝癌的生長(zhǎng)，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)有無(wú)癌灶中心或有無(wú)其他轉(zhuǎn)移，為進(jìn)一步的治療提供診斷依據(jù)。一些急診來(lái)院時(shí)病情危重經(jīng)急診TACE治療后全身情況明顯好轉(zhuǎn)者和巨大腫瘤經(jīng)TACE治療后體積明顯縮小者，有望達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)，二期手術(shù)切除率較急診手術(shù)切除率高。急診TACE較急診手術(shù)明顯具有優(yōu)勢(shì)，其止血效果好，術(shù)后肝功能恢復(fù)快、輸血量少和平均住院天數(shù)短[3-8]。對(duì)于病?；颊呒靶g(shù)前確定切除困難的患者，首先應(yīng)開率TACE治療，可避免盲目開腹探查手術(shù)。不僅對(duì)于病情危急的患者及手術(shù)前確定困難的病例，對(duì)于所有此類的患者，均應(yīng)首選TACE治療，待病情穩(wěn)定，檢查資料詳盡后，再?zèng)Q定下一步的治療措施。

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