宋燕飛　焦宏彬　曹英肖

【摘要】目的目前對于海綿竇的腦膜瘤，手術(shù)切除仍然比較困難。方法在這項回顧性研究中，按照手術(shù)類型將2000年1月——2013年1月期間接受手術(shù)治療的50例患者分為兩組：A組為打開海綿竇的手術(shù)組，B組為未打開海綿竇的手術(shù)組。平均隨訪時間5年。結(jié)果術(shù)后早期致殘率和術(shù)后的永久致殘率在兩組間存在顯著差異，長期隨訪中，兩組的復(fù)發(fā)及病變進展的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。只有接受術(shù)后放療的患者（81.5%）的臨床放射學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定。結(jié)論控制腫瘤生長與保留神經(jīng)功能是治療海綿竇腦膜瘤的首要目標(biāo)。全切腫瘤與次全切除腫瘤后行放療療效相同。

【關(guān)鍵詞】海綿竇；腦膜瘤

自2000年以來，我們一直根據(jù)腫瘤的累及范圍、癥狀學(xué)的類型及程度來決定對此類腫瘤進行完全或部分切除。對于24例計劃全切腫瘤的A組患者，在術(shù)中打開海綿竇。另外26例B組患者未在術(shù)中打開海綿竇，這組大多數(shù)病例的術(shù)前主要癥狀由竇外腫瘤成分引起，手術(shù)目的是切除這部分腫瘤。當(dāng)肉眼可見海綿竇入口處顱神經(jīng)受壓明顯時，我們對海綿竇入口處受到軟性腦膜瘤壓迫的動眼神經(jīng)實施松解，但是不嘗試切除海綿竇內(nèi)的腦膜瘤，文獻中也有類似的報道[1]。在平均5年的隨訪中，定期對所有患者進行臨床和放射學(xué)評估。此項研究主要旨在調(diào)查保守的治療方式是否風(fēng)險較低。

1資料和方法

2000年1月——2013年1月就診于邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的一組共50例患者，包括29名女性與21名男性，年齡13-8歲（平均50歲），均罹患累及海綿竇的腦膜瘤。4例（8%）患者的腦膜瘤主要生長于海綿竇內(nèi)，其余患者的腦膜瘤起源于鞍旁結(jié)構(gòu)而繼發(fā)性侵犯海綿竇。根據(jù)Suzuki等制定的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前放射學(xué)檢查證實海綿竇內(nèi)腫瘤伴竇外延伸。根據(jù)Hirsch分類法評估的頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）受累情況；以及根據(jù)Sekhar分類法；判定的腫瘤累及范圍?；颊弑换仡櫺缘胤譃閮山M：接受旨在全切除腫瘤的開放海綿竇手術(shù)組（A組，打開海綿竇的手術(shù)，24例）；接受未開放海綿竇手術(shù)組（B組，未打開海綿竇的手術(shù)，26例）。所有患者術(shù)前均接受磁共振血管成像檢查用于研究ICA海綿竇段。所有患者均在平均5年（范圍：1-8年）的隨訪中接受MRI或CT掃描檢查及臨床評估。采用卡方統(tǒng)計學(xué)分析比較兩組的短期和長期致殘率及復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

有18例患者（36%）的腦膜瘤直徑超過5cm。在30例蝶骨嵴腦膜瘤中，有9例侵犯眶內(nèi)。3例患者接受了球囊閉塞試驗，因為術(shù)前影響學(xué)檢查提示床突上段頸動脈受累。有26例患者（52%）經(jīng)額顳入路開顱，14例（28%）經(jīng)額顳眶顴皮瓣入路，3例（6%）經(jīng)咬除顴弓的額顳入路。對于其余7例（14%）腫瘤主要侵犯后顱窩的患者，采用幕上、下聯(lián)合入路。

A組：打開海綿竇的手術(shù)（24例）。

有3例患者曾經(jīng)行腫瘤根治術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)，其中有1例患者的腫瘤侵犯雙側(cè)海綿竇。眼球運動功能障礙時術(shù)后致殘的主要原因。有4例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性輕偏癱加重，1例出現(xiàn)輕度永久性偏癱。有22例患者（91.7%）達到肉眼下病變?nèi)谐?。圍術(shù)期的2例（8.3%）死于肺栓塞和ICA缺血。其他并發(fā)癥包括肺炎1例、腦脊液漏3例、腦膜炎1例、需行腦室腹腔分流的腦積水1例?？傮w而言，62.5%的患者出現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)功能狀況惡化，8.3%的患者術(shù)后早期神經(jīng)功能改善。神經(jīng)功能長期隨訪（平均5年）顯示，45.8%的患者存在持續(xù)性功能障礙（16.6%的患者會改善），主要表現(xiàn)為術(shù)后眼球運動功能惡化。1例惡性腦膜瘤患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，另1例患者的死因與腫瘤無關(guān)。

B組：未打開海綿竇的手術(shù)（26例）。

有18例患者的術(shù)前癥狀系由竇外腫瘤部分引起。包括頭痛、視覺障礙、與三叉神經(jīng)第二/三支相關(guān)的感覺缺失或神經(jīng)痛、輕面癱、耳鳴、眩暈、步態(tài)障礙、后組顱神經(jīng)功能缺失及腦干壓迫癥狀。有3例患者（11.5%）無癥狀，但鑒于海綿竇腦膜瘤也接受了觀察。術(shù)后并發(fā)癥包括6例（23.1%）一過性輕偏癱、2例短暫性失語及1例永久性輕度偏癱。無圍術(shù)期死亡。總體而言，有31.7%的患者術(shù)前存在神經(jīng)功能狀況顯著惡化，但23%的患者術(shù)后早期出現(xiàn)神經(jīng)功能明顯改善。長期隨訪（5年）發(fā)現(xiàn)，有13%的患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺失，另有7.3%的患者在術(shù)后經(jīng)過癥狀改善和穩(wěn)定期后因疾病復(fù)發(fā)而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。1例患者死于惡性腦膜瘤的早期復(fù)發(fā)（平均術(shù)后2個月），3例死于與腫瘤無關(guān)的其他疾病。

統(tǒng)計學(xué)分析顯示，A組（62.5%）與B組（31.7%）患者術(shù)后早期的致殘率存在顯著差異（卡方檢驗=7.06；P﹤0.01）。A組（45.8%）與B組（20.3%，包括14%術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙和6.3%因疾病復(fù)發(fā)所致的神經(jīng)功能惡化）的術(shù)后永久性致殘率也存在顯著差異（卡方檢驗=7.06；P﹤0.01）。在A組中，有3例患者（12.5%）腫瘤復(fù)發(fā)、1例（4.2%）病情進展。在B組中，6例患者（23.1%）腫瘤進展。無進展生存期平均為4.7年。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，兩組的上述結(jié)果無明顯差異（卡方檢驗=0.95）。兩組的疾病相關(guān)死亡病例（3例、6%）均系惡性組織學(xué)分型。非典型腦膜瘤患者（2例，4%）全部復(fù)發(fā)，但并未明顯影響患者長期隨訪（平均5年）期間的預(yù)期壽命。在9例蝶骨眶部病變患者中，有4例腫瘤復(fù)發(fā)。有6例患者接受了再次手術(shù)+輔助放療或放射外科治療。其余4例患者僅接受了單純放療。1例惡性腦膜瘤患者在接受進一步治療前死亡。

3討論

在本研究的50膜瘤患者中，僅有4（8%）起源于海綿竇表面的硬膜，這表明源于海綿竇毗連區(qū)域的腫瘤也能輕易地穿透進入海綿竇。術(shù)前明確腦膜瘤是侵入海綿竇還是僅僅擠壓了海綿竇比較。Suzuki等[4]提出了數(shù)項有關(guān)真正海綿竇侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：海綿竇被病變組織完全取代的CT或MRI證據(jù)；血管造影提示ICA不規(guī)則狹窄；以及術(shù)中見腫瘤侵入海綿竇外側(cè)壁。本研究中的病例均符合這些標(biāo)準(zhǔn)。

最近，切除海綿竇內(nèi)腫瘤（包括犧牲ICA）被作為侵襲性和生長迅速腦膜瘤的一種治療策略，除海綿竇內(nèi)頸動脈可能需要顱內(nèi)外的血管搭橋以從建ICA。然而，過分積極的手術(shù)策略并非總能全切除擴展入海綿竇內(nèi)的腦膜瘤。病理證實腫瘤侵及海綿竇內(nèi)的ICA管壁、神經(jīng)和結(jié)締組織，這導(dǎo)致瘤體難以被真正地完全切除。這些腫瘤往往呈纖維化改變、質(zhì)地堅韌，這進一步阻礙了根治性切除手術(shù)；而對質(zhì)地較軟的腦膜瘤則至少能夠在顱神經(jīng)進入海綿竇處進行減壓因此，治療的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制病情、緩解癥狀，而非全切除腫瘤。4結(jié)論

無論腫瘤的起源部位如何，眼肌癱瘓和三叉神經(jīng)病變的改善均不明顯，相關(guān)癥狀趨于穩(wěn)定。因此，這些腫瘤的合理治療方案是切除海綿竇外的腫瘤，部分病例可聯(lián)合放療/放射外科治療海綿竇內(nèi)的殘余腫瘤。這些患者的術(shù)后致殘率較低，但必須以接受海綿竇內(nèi)殘余腫瘤發(fā)生進展為代價，通過放療可使病灶最終穩(wěn)定、并至少持續(xù)數(shù)年。對于完全喪失眼球運動功能的患者或者存在侵襲性行為（例如病理呈復(fù)發(fā)傾向）的腦膜瘤，應(yīng)積極地進行根治性切除（伴或不伴顱內(nèi)外搭橋）。有關(guān)遠期復(fù)發(fā)的危險因素目前尚不清楚。無論采取何種手術(shù)措施，一些特征（例如眼眶受侵和病理侵襲表現(xiàn)）均增加了腫瘤的復(fù)發(fā)幾率。

參考文獻

[1]Abdel-Aziz KM，F(xiàn)roelich SC，Dagnew E，Jean W，Breneman JC，Zuccarello M，van Loveren HR，Tew JM Jr：Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus：Conservative surgical strategies for better functional comes[J].Neurosurgery 54：1375–1384，2004.

[2]萬亮，李世亭，仲駿，等.海綿竇區(qū)腫瘤的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗（附13例分析）[J].中華微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，（2）：08.

[3]Chang SD，Adler JR Jr，Martin DP：LINAC radio surgery for cavernous sinus meningiomas[J].Stereo tact Funct Neurosurg 71：43–50，1998.

[4]Day JD：Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas：Technical note [J].Neurosurgery 46：754–760，2000.