黃小龍　宋之昭　吳西林

【摘要】目的探討外科治療伴有多種并發(fā)癥的老年肺癌患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法隨機(jī)選取我院收治的52例，60歲以上的老年肺癌患者，分析其外科治療效果。結(jié)果52例老年肺癌患者中合并糖尿病12里，高血壓21例，慢性支氣管炎6例，肺氣腫3例，冠心病7例。接受手術(shù)的患者為51例，其中全肺切除為9例，肺葉切除為42例，剖胸探查為1例。術(shù)后見(jiàn)有并發(fā)癥者為14例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.96%，未有圍手術(shù)期死亡患者。結(jié)論年齡不應(yīng)作為老年肺癌患的手術(shù)絕對(duì)禁忌證，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，積極處理各種并發(fā)癥，能夠取得滿意的外科治療效果。

【關(guān)鍵詞】老年；肺癌；并發(fā)癥；外科治療

近年來(lái)，老年肺癌患者人數(shù)逐漸增多，通過(guò)接受手術(shù)的方式進(jìn)行治療的老年患者也隨之增加。然而與其他年齡段的肺癌患者相比，老年患者的臟器生理功能更加低下，且合并疾病較多，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，圍手術(shù)期的管理顯得格外重要。本文回顧分析了52例在我院進(jìn)行手術(shù)治療的老年肺癌患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取我院2010年3月至2013年3月實(shí)施手術(shù)的52例老年肺癌病例，其中男性為39例，女性為13例，年齡分布為60-82歲，平均年齡68.4歲。臨床癥狀包括：咳嗽32例，咯血或痰中帶血9例，反復(fù)呼吸道感染7例，查體無(wú)癥狀為4例。術(shù)前經(jīng)胸部X線、CT及纖維支氣管鏡等進(jìn)行檢查，確診47例，其余5例予以短期抗炎治療，或采用診斷性抗癆治療方式，仍未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而采用手術(shù)治療方式。其中，合并高血壓病的患者為19例，合并糖尿病的患者為11例，合并冠心病的患者為4例，合并慢性支氣管炎的患者為6例，合并肺氣腫的患者為4例。中央型肺癌33例，周圍型肺癌19例，腺鱗癌2例，鱗癌24例，腺癌16例。病變部位左上肺17例，左下肺11例，右上肺13例，右下肺9例，右中肺2例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理術(shù)前患者應(yīng)及時(shí)戒煙，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下每日進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，盡量緩慢深吸氣，并停滯1-2s，擴(kuò)張肺部，使肺泡達(dá)到最大限度的充盈狀態(tài)，隨后緩緩將氣呼出，10min/次，3-5次/d。此外還可進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練：患者采用腹式呼吸做數(shù)次緩慢深呼吸，在深吸氣后屏息片刻，做3-5次用力咳嗽?；颊咴谛g(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)未有明顯的手術(shù)禁忌證，并對(duì)合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療，慢性支氣管炎及肺氣腫合并肺部感染患者予以止咳祛痰、抗炎解痙的藥物，并實(shí)施呼吸道霧化吸入及簡(jiǎn)單吸氧等措施；合并糖尿病的患者則予以胰島素將血糖控制在5.6-8.0mmol·L-1，貧血患者及時(shí)進(jìn)行血紅蛋白補(bǔ)充，合并有心血管疾病者給予控制血壓以及心肌營(yíng)養(yǎng)藥物等。

1.2.2手術(shù)治療采用手術(shù)治療方式的患者均采用靜脈復(fù)合麻醉方式，予以雙腔氣管插管，根據(jù)病灶部位，切口分別選擇腋下或前外側(cè)做小切口，盡量降低損傷胸壁肌肉的程度。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予以祛痰劑、霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑等措施，并拍背輔助患者排痰。若患者咳嗽無(wú)力，可使用支氣管鏡協(xié)助吸痰。同時(shí)進(jìn)行抗感染及72h心電監(jiān)護(hù)、血壓、血常規(guī)及生化指標(biāo)檢測(cè)。全肺切除以及心肺功能較差的患者，可送入ICU采用呼吸機(jī)輔助呼吸，直至病情穩(wěn)定為止?；颊咝g(shù)后應(yīng)補(bǔ)充膠體，適量控制晶體攝入量。予以3-5d持續(xù)低流量吸氧，對(duì)血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止患者出現(xiàn)低氧血癥。

2結(jié)果

共計(jì)手術(shù)切除51例，其中全肺切除為9例，肺葉切除為42例，左側(cè)剖胸探查為1例?；颊咝g(shù)后均可順利拔管，恢復(fù)自主呼吸的情況良好。術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者為8例，重復(fù)插管者為3例，肺不張者為3例，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的患者為6例，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例，頻繁室性心律失常3例；術(shù)后發(fā)生腦梗塞者為2例，消化道出血者為l例，胸腔出血者為2例；原合并有糖尿病的患者在術(shù)后均發(fā)生酮癥昏迷，未見(jiàn)有傷口感染。入選患者均未發(fā)生支氣管胸膜瘺，圍手術(shù)期狀況良好。

3討論

目前，外科手術(shù)治療方式始終是肺癌的首選治療方法，完整切除肺葉仍屬于唯一有效、最有可能治愈癌癥患者、提高患者生活質(zhì)量的治療手段，然而老年患者由于年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致機(jī)體器官均出現(xiàn)退行性變化，免疫能力下降，心排出量降低，代償能力較差，對(duì)于各種負(fù)荷所導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間加長(zhǎng)，對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)及耐受性的應(yīng)對(duì)能力均有大幅度的下降[1]。同時(shí)，老年患者往往伴有各種合并癥，因此術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率便大大增加。老年肺癌患者是否能夠有效地延長(zhǎng)生命，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員首要關(guān)注的問(wèn)題。

由于老年肺癌患者多有長(zhǎng)年的吸煙史，往往同時(shí)患有各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣道阻力較大，肺部順應(yīng)性相對(duì)較弱，并使支氣管黏膜的清除能力降低。而手術(shù)過(guò)程中予以氣管插管容易進(jìn)一步刺激患者，開(kāi)胸術(shù)容易造成創(chuàng)口劇烈疼痛，肺切除術(shù)則引起肺組織量有所減少，上述因素均使肺功能受到進(jìn)一步限制，引發(fā)諸如肺不張、呼吸功能不全等多種并發(fā)癥。本次研究入選的老年患者經(jīng)圍手術(shù)期的嚴(yán)格處理，雖然經(jīng)圍手術(shù)期處理，仍見(jiàn)有呼吸衰竭者8例，肺不張者2例。

通過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)于此類情況，術(shù)前應(yīng)做好充分的呼吸道準(zhǔn)備，例如呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練，并督促患者提前2星期以上時(shí)間戒煙，采用慶大霉素、糜蛋白酶等霧化吸入。在術(shù)前1-3d時(shí)予以抗生素做預(yù)防性免疫治療，以期改善患者機(jī)體狀態(tài)[2]。在手術(shù)過(guò)程中，采用硬膜外阻滯聯(lián)合全麻可以有效地緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生呼吸功能不全的現(xiàn)象，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，使呼吸機(jī)得以休息，確?；颊邫C(jī)體的氧輸送量。同時(shí)，使用呼吸機(jī)能夠?qū)獾纼?nèi)的分泌物清除干凈，促使萎陷的肺組織重新充盈膨脹[3]。此外，可在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，以利于患者積極咳嗽排痰，若發(fā)現(xiàn)有排痰不暢的情況，可利用纖維支氣管鏡協(xié)助吸痰，并酌情使用糜蛋白酶、地塞米松、慶大霉素等進(jìn)行抽吸清洗。

心功能不全以及心律失常同樣是較常見(jiàn)的一類術(shù)后并發(fā)癥，例如竇性心動(dòng)過(guò)速、房室性傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、房顫伴心室率過(guò)快、房性或室性早搏等[4]。本文所選病例中便有6例在術(shù)后引起嚴(yán)重心律失常者。通常情況下，機(jī)體耗氧量也因手術(shù)創(chuàng)傷而增大，患者原先所患有的心臟疾病、隱匿性心臟疾病等也容易因手術(shù)而進(jìn)一步加重，加之老年患者往往存在肺部代償能力差的情況，易有心肌缺氧性損害甚至壞死，術(shù)后血管阻力會(huì)出現(xiàn)明顯的增大，提升肺動(dòng)脈壓，使右心后負(fù)荷加重，從而導(dǎo)致心律失常。針對(duì)此類情況，可采用控制輸液量及輸液速度的方式進(jìn)行緩解，嚴(yán)重者可酌情使用強(qiáng)心、利尿功能等藥物輔助治療。通過(guò)臨床實(shí)踐表明，術(shù)前應(yīng)及時(shí)對(duì)高危病例做充分預(yù)防管理，術(shù)中應(yīng)盡量使出血量奸笑，并充分給氧，確保患者在手術(shù)過(guò)程中血壓平穩(wěn)，同時(shí)應(yīng)盡量縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，從而有效降低術(shù)后引發(fā)嚴(yán)重心律失常的情況。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中，操作應(yīng)輕柔小心，盡可能地減少牽拉肺門、擠壓心臟。術(shù)后可予以吸痰等措施，確?；颊吆粑辣３猪槙场１敬稳脒x患者中出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重心律失常的患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療處理均使病情有了極大緩解，未有心律失常死亡病例。

綜上所述，老年肺癌患者雖然存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但年齡并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，若能夠嚴(yán)格掌握了手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式安排得當(dāng)，圍手術(shù)期管理妥善，便能夠使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，患者死亡率降低，取得滿意的臨床療效。

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