于世安 孫新

【摘要】目的探討結(jié)核性多發(fā)漿膜炎的臨床特點，以提高對結(jié)核性多發(fā)漿膜炎診治水平。方法對126例結(jié)核性多發(fā)漿膜腔積液的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果①本組病例男性多于女性。年齡以中青年占多數(shù)。病程<1-2個月以下者85例。②臨床癥狀：以發(fā)熱多見多伴有結(jié)核病毒性癥狀，腹脹，腹痛，心悸，氣促，呼吸困難（積液量大所致）等癥。③全組病例均有胸膜炎。④顯效70.6%，有效24.6%，總有效率95.2%。結(jié)論對胸膜腔積液患者同時應(yīng)做胸部X線、CT、B超檢查，胸部心包腹腔等部位有無積液，以除外多發(fā)漿膜腔積液，避免誤診和漏診。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)漿膜炎；結(jié)核性；臨床研究

結(jié)核性多發(fā)漿膜炎，其病變常浸及患者的胸膜、腹膜、心包膜等，而致漿膜腔積液一般多同時或依次發(fā)生，臨床易誤診，為提高對結(jié)核性多發(fā)漿膜炎的臨床特點的認識，本文就我院2008年——2012年收治的126例多發(fā)漿膜炎的臨床資料進行回顧性分析，報告如下：1資料和方法

1.1一般資料本文資料為我院2008年——2012年收治的各型漿膜炎患者1982例，其中有126例多發(fā)漿膜炎，性別：男性81例，女性45例，男女之比：1.8：1，男性多于女性。年齡：<20歲28例，21-30歲43例，31-40歲26例，41-50歲16例，51-60歲7例，61-70歲4例，71歲以上2例.以<20-40歲占多數(shù)。病程：<1個月54例，1-2月31例，2-3月16例，3-4月11例，4-5月9例，5-6月5例。病程以<1個月-2月者達85例，占多數(shù)。

1.2病例選擇①經(jīng)拍胸部X線片和CT片，B超檢查發(fā)現(xiàn)兩個或兩個以上漿膜腔有積液者②漿膜腔積液常規(guī)化驗結(jié)果符合結(jié)核性滲出性改變，血清和積液ADA>45u/L，漿膜腔積液ADA/血清ADA>1，在結(jié)核性漿膜炎診斷有重要意義。是結(jié)核性積液特異性改變。LDH>200u/L，LEM>30ug/ml對診斷結(jié)核性病變有重要參考價值。③有典型的結(jié)核病毒性癥狀及體征。④肺內(nèi)有結(jié)核病灶進展期或經(jīng)抗結(jié)核藥物治療病變吸收好轉(zhuǎn)。⑤漿膜腔積液和痰檢查找結(jié)核菌。⑥PPD試驗>20mm以上者。⑦積液檢查顯示滲出液外，并除外心肝腎源性積液或漿膜腫瘤所致積液者。⑧漿膜組織活檢病理診斷為結(jié)核病者。上述標準中1-3為主要條件，4-8為次要條件，入選病例需要具備主要條件并具備二項次要條件[1]。

1.3臨床癥狀發(fā)熱114例，其中高熱>39℃44例，中熱38℃-39℃38例，低熱37℃-37.9℃32例，胸痛91例，胸悶86例，胸痛84例，腹脹81例，氣短或呼吸困難109例，乏力102例，盜汗98例，雙下肢浮腫14例。

1.4發(fā)病部位單側(cè)胸腔+腹腔+心包積液39例，雙側(cè)胸腔+腹腔+心包積液25例，共64例，單側(cè)胸腔+腹腔積液27例，雙側(cè)胸腔+腹腔積液19例，共46例，單側(cè)胸腔+心包積液9例，雙側(cè)胸腔+心包積液7例，共16例。單側(cè)胸腔積液共75例，其中右側(cè)52例，左側(cè)23例，右側(cè)多于左側(cè)。雙側(cè)胸腔積液51例。單雙側(cè)胸腔積液并發(fā)腹腔積液110例，并發(fā)心包積液80例。

1.5積液量本組資料多發(fā)漿膜腔積液包括單側(cè)、雙側(cè)胸腔并發(fā)腹腔和心包腔積液等。積液量界定標準：以胸部正側(cè)位片、CT片、B超檢查等目測估計法。本組126例多發(fā)漿膜腔積液量分別就

1.5.1胸腔、腹腔、心包腔積液量分述如下胸腔：少量積液36例，積液在300ml以下時積液沉積于后肋竇內(nèi)，X線胸部后前位、正側(cè)位表現(xiàn)肋隔角變鈍，B超檢查為少量積液。中等量積液：65例，胸片后前位正側(cè)位表現(xiàn)積液面在第4前肋水平以下者，B超檢測定量為中等量積液。大量積液：25例，胸部正側(cè)位片積液面在第2前肋或以上，肋間增寬，患側(cè)全側(cè)呈致密影，縱膈向健側(cè)移位，有時肺尖部可有透亮影。

1.5.2腹腔積液110例，均行B超健側(cè)或臨床癥狀和體征表現(xiàn)綜合判定積液量。少量積液：49例，中等量積液38例，大量積液23例。

1.5.3心包積液80例，以胸部正側(cè)位片，CT片，B超檢測等，確定積液量。據(jù)文獻敘述結(jié)核性心包炎占心包疾病40-66%，說明結(jié)核性疾病占大多數(shù)，少量積液：38例，一般心包積液在300ml以下，在250ml時可見心影增大。中等量積液：27例，在300-500ml時拍胸片或CT片B超檢查時心臟向雙側(cè)擴大，呈燒餅狀，拍仰位片呈球形陰影。大量積液：15例，心包積液均在500ml以上并可達1000ml，心臟向雙側(cè)普遍擴大，右心膈角呈鈍角，上腔靜脈增寬，心臟橫徑大于縱徑，雙側(cè)心緣消失。

1.6合并肺內(nèi)外結(jié)核病情況本組病例有58例患肺內(nèi)外結(jié)核病，患肺內(nèi)結(jié)核病46例，其中急性血行播散性肺結(jié)核21例，亞急或慢性血行播散性肺結(jié)核8例，繼發(fā)性肺結(jié)核17例。肺外結(jié)核病12例占20.7%，其中有頸淋巴結(jié)核3例，椎體結(jié)核5例，腎結(jié)核2例，肋骨結(jié)核2例等。

1.7治療與轉(zhuǎn)歸本組病例按抗結(jié)核藥物化療五項原則即“早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程、適量”等用藥原則，根據(jù)個體病情輕重及初復(fù)治病人病情不同情況制定合理，高效的化療方案。本組病例采用強化期給予HREZ（S或L）等4藥或5藥聯(lián)合用藥2-3個月，鞏固期采用RHZ3藥聯(lián)合用藥9-12個月根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度而定。同時給予強的松30mg日晨頓服，對重癥高熱者可先給予地塞米松注射液5-10mg肌注，待癥狀緩解后停用改為口服強的松治療。一般病情2周后開始減量，每7-10天減5mg，直至停藥。用激素療程為4-6周，可根據(jù)病情適當調(diào)整用藥時間或遞減強的松用藥量，避免停藥后病情出現(xiàn)反跳副反應(yīng)。對胸膜、心包積液中大量積液者均及時給予穿刺抽液治療，穿刺抽液間隔時間和次數(shù)根據(jù)積液吸收情況而定。對有其他合并癥患者如肺內(nèi)感染，高血壓，心功能不全，糖尿病等疾病均予以積極有效的治療，收到較滿意的療效。

1.8療效判定標準及療效顯效：經(jīng)治療臨床癥狀明顯改善或消失，多腔積液完全吸收或僅有少量積液89例占70.6%，其中2周內(nèi)完全吸收52例，3-4周內(nèi)吸收21例，5-6周吸收16例。有效：經(jīng)臨床治療癥狀有改善，多腔積液有部分吸收或有少量積液遷延不吸收者31例占24.6%，其中2-3月遷延不吸收，有少量積液存在。無效：經(jīng)治療臨床癥狀無改善，多腔積液吸收甚少或無變化者6例占4.8%，均3個月以上積液遷延不吸收。本組病例經(jīng)上述抗結(jié)核藥物治療并用激素及穿刺抽液治療等綜合治療取得了較好的療效，總有效率達95.2%，無效者6例占4.8%，均為年老患者，同時合并高血壓、心力衰竭、糖尿病等疾病而致無效。2討論

結(jié)核性多發(fā)性漿膜炎近年來有增多趨勢，本組病例為我院2008年——2012年五年間收治的198例結(jié)核性漿膜炎中有126例為多發(fā)漿膜腔積液占6.4%。性別：男性占64.3%，女性占35.7%，男女之比1.8：1。年齡40歲以下占77%，以中青年患病占2/3以上，其原因與青少年機體敏感性高，初染結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強，病情變化以X性滲出性為主相關(guān)，故發(fā)病率較高。與國內(nèi)文獻報道相似。[6]

病程<1個月者占42.9%，1-2個月占24.6%，2個月以上占32.5%，<1個月-2個月以內(nèi)確診占67.5%，但仍有32.5%的患者病程較長延遲到2個月以上確診。給患者增加了痛苦，對治療效果也受到一定影響，給治療也帶來了一定困難，其原因絕大多數(shù)患者就診在基層醫(yī)院或農(nóng)村患者就醫(yī)條件不足，醫(yī)師對結(jié)核專業(yè)知識生疏所致，造成誤診和治療。

本組病例臨床癥狀：結(jié)核中毒癥狀多較明顯，以發(fā)熱為主癥較多占90.5%，其次分別有盜汗、乏力、胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難、腹脹、腹痛，心前區(qū)疼痛，多鈍痛，心悸，胸部有緊迫感，雙下肢有浮腫（系心包大量積液所致）等癥狀，并因同時累及胸膜腔、腹腔、心包腔等多發(fā)漿膜腔積液而分別出現(xiàn)不同部位癥狀，臨床醫(yī)師對患者上述癥狀表現(xiàn)結(jié)合x線影像、CT所見及B超檢查結(jié)果，如能仔細綜合分析，不難做出正確診斷，即應(yīng)考慮有多發(fā)漿膜腔積液的可能存在，可避免誤診和漏診。[3]

本組病例126例多發(fā)性漿膜腔積液患者中入院時有59例占46.8%診斷為多發(fā)性漿液性漿膜腔積液，本組病例126例多發(fā)漿液膜積液發(fā)病機制據(jù)文獻報多考慮發(fā)病與血行播散性肺結(jié)核有關(guān)。呂青報道三腔同時表現(xiàn)積液者15例，其中有7例肺內(nèi)表現(xiàn)為血行播散性肺結(jié)核[1-2]。盧廷仕報道716例粟粒性肺結(jié)核并發(fā)胸膜炎62例，雙側(cè)胸膜炎19例占并發(fā)胸膜炎總數(shù)30.6%，而單純結(jié)核性胸膜炎組中表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜炎僅占3.9%，因此認為粟粒性肺結(jié)核發(fā)生雙側(cè)胸膜炎機會較多[2]。本組病例126例中合并肺內(nèi)外結(jié)核58例占46%，其中血行播散性肺結(jié)核29例，繼發(fā)性肺結(jié)核17例，肺外結(jié)核12例等，我們認為多發(fā)性漿膜腔積液應(yīng)考慮結(jié)核菌血行播散到胸膜、腹膜、心包膜感染為發(fā)病的主要原因，繼發(fā)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核，也可能存在循淋巴系統(tǒng)播散或直接蔓延，靠近肺組織的胸膜、腹膜、心包膜易被波及發(fā)病，其漿膜腔積液呈全身結(jié)核的一部分[4]。因此凡有血行播散性肺結(jié)核的患者以及肺內(nèi)外結(jié)核病的患者出現(xiàn)前述臨床癥狀者，應(yīng)該認真綜合病情及時進行胸腔、腹心包腔B超或CT拍片，盡早發(fā)現(xiàn)漿膜腔積液及時給予積極有效的治療措施，防止胸膜肥厚、腹腔粘連、縮窄性心包炎的發(fā)生。

余67例以單純結(jié)核性胸腔積液收治入院，后經(jīng)常規(guī)和各項檢查確診為多發(fā)漿膜腔積液。多發(fā)漿膜炎結(jié)核性多見。[5]

從本組病例顯示臨床醫(yī)師多以常見的結(jié)核病中毒癥狀，X線和CT影像學檢查，以及B超檢查僅報告胸部所為，即單側(cè)胸腔有積液或雙側(cè)積液而往往忽視其他漿膜腔積液的可能存在，更較少注意腹腔和心包積液等部位的臨床癥狀和體征表現(xiàn)等而致誤診和漏診[1]，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

治療：本組病例有關(guān)抗結(jié)核藥物治療原則及方法和療效前文已作詳述，故不再贅述。僅就腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用和多腔積液穿刺抽液治療簡述我的經(jīng)驗。

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：結(jié)核性漿膜腔積液是使用腎上腺皮質(zhì)激素治療的常規(guī)藥物，但到臨床上使用時嚴格把好適應(yīng)癥和使用方法，對多發(fā)漿膜炎治療可起到良好的效果。[2]本組126例結(jié)核性多發(fā)漿膜炎（包括胸腔、腹腔、心包腔等）多為急性發(fā)病，結(jié)核中毒癥狀多明顯，多腔積液量：胸腔少量積液36例占28.6%，中大量積液90例占71.4%，腹腔少量積液49例占44.5%，中大量積液61例占55.5%，心包腔積液少量38例占47.5%，中大量積液42例占52.5%，為盡快使病情好，除給予抗結(jié)核藥物治療外，對本組病例均給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，對重癥患者先給予地塞米松5-10mg日一次靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)即可停用，改為口服強的松，對一般患者均給藥強的松30mg日一次晨起頓服，隨著病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量，每10天減5mg，至癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，積液完全吸收或有少量時可根據(jù)癥狀和積液情況決定是否用藥停藥。用藥時間和劑量，療程一般4-6周，對重癥病例可適當延長，以免停藥過早，再出現(xiàn)滲出液即反跳現(xiàn)象。

結(jié)核性多發(fā)漿膜腔積液穿刺抽液治療：此項治療是行之有效的和必須的重要治療方法。[4]對多腔積液穿刺抽液方法：分述如下：胸腔積液：對少量積液一般多不需抽液治療，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療可自然吸收，但有癥狀明顯如氣短、發(fā)熱等狀，B超檢查估計200ml左右并對穿刺點定位并可抽液?？蓽p輕癥狀，并將抽液做化驗檢查對確定診斷是必要的。

對胸腔中大量積液均采用穿刺抽液每天一次或隔日一次，每次抽液量最多達1000ml，應(yīng)以不超過50ml/min的速度緩慢抽液，不易過快，以防復(fù)張性肺水腫。每次抽液只要病人無何不適或心悸、氣促、胸腔發(fā)緊迫感以及胸膜反應(yīng)等可盡量抽出，如有上述副反應(yīng)應(yīng)停止抽液，及時給予必要的處置，抽液后可用INH100-200mg+地塞米松5mg注入之，以防胸膜粘連和肥厚，并對改善癥狀有一定作用。[4]

胸腹腔同時積液者可根據(jù)患者的癥狀和積液量：胸腔積液大量伴氣短、呼吸困難者可先行胸腔穿刺抽液以利緩解癥狀，次日再行腹腔穿刺抽液，腹水大量每次抽液2000-5000ml，術(shù)前在穿刺點常規(guī)消毒局部麻醉后穿刺，穿刺前預(yù)先綁在腹部的多頭繃帶，隨著腹水抽出時逐步收緊以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克等現(xiàn)象，應(yīng)注意之。術(shù)后應(yīng)用INH200mg和地塞米松5mg注入之，已達到防止腹膜粘連。胸腹同時積液可交叉抽液，不要同一天胸腹腔同時抽液，除非胸腹腔同時均有大量積液，為減緩癥狀，可在雙腔各適量抽液，以緩解癥狀為主。次日再行根據(jù)患者癥狀重有部位穿刺抽液，次日再根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)再決定穿刺部位即可。雙腔積液可先后吸收后僅有少量積液不易抽出時分別停止抽液。

對胸腔、心包腔同時積液者可根據(jù)臨床癥狀重者和積液多者先行抽液，以利緩解癥狀，對心包積液中大量者盡量先行穿刺抽液，每日一次或隔日一次，盡量抽凈，使其能盡快吸收，以防發(fā)生縮窄性心包炎。[3]

本組病例同時出現(xiàn)三腔（胸、腹、心包腔）積液者共64例，為盡快控制病情，均給予高效抗結(jié)核藥物治療，腎上腺皮質(zhì)激素+穿刺抽液以及營養(yǎng)支持療法等綜合治療，對重癥高熱者、三腔中大量積液者先給予地塞米松5-10mg/日靜脈給藥，待癥狀緩解后改用強的松30mg/日頓服，同時對三腔積液積極穿刺抽液治療，均行三腔交叉分別每日一次或隔日抽液治療，積液盡量抽凈，術(shù)后對三腔分別給予地塞米松5-10mg+異煙肼200mg注入，使其盡快好，經(jīng)上述治療療效甚好，無何副反應(yīng)。

本組病例126例多發(fā)漿膜腔積液進行上述綜合治療吸收甚好，除應(yīng)用高效抗結(jié)核藥物外，并予以腎上腺皮質(zhì)激素治療及穿刺抽液等治療，可控制結(jié)核病積液進展，腎上腺皮質(zhì)激素可促進積液加快吸收，穿刺抽液可及早解除肺組織、心包壓迫，減輕腹脹、腹痛等癥狀，可減輕腹膜粘連及肥厚，可改善患者預(yù)后。

對結(jié)核性多發(fā)漿膜腔積液穿刺治療，必須嚴格按操作規(guī)程操作，術(shù)前做好穿刺準備，操作時認真，一般情況不會出現(xiàn)意外。

參考文獻

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