賈云巧 薛喬 馮桂青

【摘要】目的探討小兒重癥手足口病合并病毒性腦炎的護(hù)理。方法對我院兒科2011年4月——2012年10月收住院治療的152例重癥手足口病合并病毒性腦炎患兒的臨床資料及護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果152例均治愈出院。結(jié)論通過嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)干預(yù)，精心護(hù)理，可有效控制病情進(jìn)展，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重癥手足口??；腦炎；護(hù)理 文章編號：1004-7484（2014）-01-0001-02

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒感染引起，包括?？瞬《?、柯薩奇病毒A組和EV71病毒，傳播途徑為唾液、飛沫經(jīng)呼吸道或由手及污染物經(jīng)口傳播，易感人群多為5歲以下幼兒，好發(fā)于夏秋季節(jié)，以發(fā)熱，手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹或潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，少數(shù)病例可并發(fā)腦炎、腦水腫、心肌炎、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡[1-3]。EV71感染引起重癥病例的比例較大，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比例偏高。2011年4月——2012年10月我院兒科收治小兒手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒152例，經(jīng)過嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)變化，及時(shí)干預(yù)，精心治療和護(hù)理，152例患兒均治愈出院。現(xiàn)將152例手足口病合并腦炎患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1臨床資料

1.1一般資料本組152例患兒均符合《手足口病診療指南（2010版）》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男91例、女61例，年齡3個(gè)月-10歲、平均年齡2.5歲，病程12-15d，平均住院13d。106例有發(fā)熱，熱程3-5d。150例有皮疹，分布于手足、口腔、肛周、臀部，皮疹特征：為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。精神萎靡137例，呼吸節(jié)律改變54例，血壓升高32例，四肢抖動141例，肢體無力5例，嘔吐102例，抽搐63例，合并腦干腦炎5例。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果73例血白細(xì)胞升高，52例空腹血糖升高，10例肌鈣蛋白異常；152例患兒均行腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓增高，腦脊液檢查：白細(xì)胞數(shù)為（1-100）×106/L的105例，白細(xì)胞數(shù)>100×106/L的47例，蛋白定量>0.5g/L的29例；胸片異常13例，腦電圖異常142例，MRI異常45例。86例患兒合并不同程度肝功能損害、心肌損害、電解質(zhì)紊亂等。

1.3治療所有患兒均給予抗病毒、降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白；酌情應(yīng)用CPAP（呼氣末正壓通氣）輔助呼吸，其他對癥支持治療，如：降溫、鎮(zhèn)靜止驚、糾酸補(bǔ)液，護(hù)肝、營養(yǎng)心肌等。2護(hù)理

2.1密切觀察病情本組患兒多數(shù)年齡小，無法準(zhǔn)確主訴癥狀，查體不合作，予以多功能心電監(jiān)測，密切觀察并記錄心率、呼吸及血壓的變化，尤其對3歲以下、病程5天以內(nèi)的患兒重點(diǎn)監(jiān)測和觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理，阻斷病情進(jìn)展。

2.1.1三大系統(tǒng)觀察

2.1.1.1神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性遲緩性麻痹、驚厥；腦膜刺激征陽性、腱反射減弱或消失、神志昏迷、腦水腫、腦疝。

2.1.1.2呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)呼吸淺促，呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰；肺部聞及濕羅音或痰鳴音。

2.1.1.3循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)面色蒼白，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，出冷汗，心率增快或減慢，脈搏淺促或減慢，甚至消失，血壓升高或下降。

2.1.2檢測指標(biāo)

2.1.2.1體溫、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血糖的變化情況。

2.1.2.2精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、肢體抖動或無力、抽搐、發(fā)紺、肺部啰音及四肢皮膚循環(huán)情況。

2.1.2.3血象、胸片、血?dú)狻?/p>

2.1.3重癥征象①持續(xù)高熱不退。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高同時(shí)伴血糖升高。③紫紺、四肢皮膚發(fā)涼、發(fā)花。④高血壓或低血壓、心率增快或減慢。⑤精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、肢體無力、抽搐。⑥呼吸淺促或減慢。

2.1.4危重癥征象①頻繁抽搐、昏迷、腦疝表現(xiàn)。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等表現(xiàn)。③休克等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。

2.2癥狀護(hù)理本組病例均屬重癥病例，如果治療護(hù)理不當(dāng)，既有可能發(fā)展為危重癥病例，而且有病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，故早期治療護(hù)理尤其重要，同時(shí)備好搶救器械及藥品。

2.2.1發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理本組患兒144例發(fā)熱，多數(shù)在38.5℃以上。當(dāng)體溫<38.5℃時(shí)，給予頭部濕毛巾冷敷或頭枕自冷式冰袋、溫水擦浴等物理降溫。體溫>38.5℃，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥，同時(shí)給予物理降溫，臥床休息，多飲水。有寒戰(zhàn)、手腳發(fā)涼者，給增加蓋被，溫開水泡腳、搓手，直到手腳發(fā)熱。退熱處理30min后，復(fù)測體溫，并加強(qiáng)體溫檢測，觀察熱型。對有驚厥史者，更應(yīng)高度警惕，防止驚厥發(fā)生。體溫下降出汗較多時(shí)，及時(shí)擦干汗液，多補(bǔ)充水分，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，防止電解質(zhì)紊亂。

2.2.2嘔吐的護(hù)理本組病例出現(xiàn)102例患兒嘔吐，均立即將患兒頭部偏向一側(cè)并抬高15-30℃，取頭肩斜坡位，通過促進(jìn)腦脊液的循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸。對嘔吐伴體溫超過39℃的患兒，一旦出現(xiàn)煩躁不安、面色青灰、呼吸急促、昏睡、頭痛等癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予吸氧，建立兩條靜脈通道，備好搶救物品。

2.2.3抽搐護(hù)理按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，準(zhǔn)確掌握劑量，嚴(yán)密觀察用藥后作用及副作用—呼吸抑制。同時(shí)備好氧氣、吸痰器及搶救物品，抽搐頻繁時(shí)用開口器或紗布包裹的壓舌板放于上下臼齒之間，以防舌咬傷。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出痰液及嘔吐物，病室保持安靜，操作集中進(jìn)行、動作輕柔，以減少刺激。

2.2.4高血壓護(hù)理本組病例有32例血壓有明顯增高，首先置患兒于頭高腳低位，盡量減少活動、避免哭鬧。遵醫(yī)囑給降壓藥物靜脈持續(xù)泵入，嚴(yán)格控制劑量與速度，一般由小劑量逐漸調(diào)整至合適劑量，將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓以下，正常血壓以上，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，防止神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。

2.3靜脈留置針護(hù)理本組患兒均用脫水劑，有時(shí)間性。輕型1-2次/d；重型4-6次/d。為減輕患兒痛苦，保護(hù)血管、方便適時(shí)治療，本組病例均采用了靜脈留置針。在實(shí)施過程中，嚴(yán)格無菌操作，局部注明穿刺日期，密閉妥善固定，告知患兒或陪伴家屬，保持局部清潔干燥，穿刺肢體避免下垂、用力。班班交接，并經(jīng)常觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛現(xiàn)象，防止液體外滲造成局部皮膚損傷，判斷留置針是否脫落和局部是否有感染現(xiàn)象。通過采用靜脈留置針，明顯減輕了患兒因多次靜脈穿刺而帶來的痛苦，有力的配合了對本病的治療。

2.4用藥護(hù)理正確使用藥物，嚴(yán)格掌握劑量，并熟知藥物作用和副作用，用藥后觀察療效，根據(jù)病情控制輸液量及速度。①甘露醇：早期應(yīng)用，可降低顱內(nèi)壓增高，減輕患兒腦水腫癥狀，是腦炎患兒治療的關(guān)鍵。但是，甘露醇是高滲液體，外滲易造成局部組織壞死。在應(yīng)用前，要認(rèn)真檢查液路，確保針頭在血管內(nèi)。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間和劑量，觀察患兒腦水腫癥狀的改善情況，有無水電解質(zhì)平衡紊亂，血容量突然增加以及血壓反跳等現(xiàn)象。重癥患兒應(yīng)用時(shí)更應(yīng)慎重，防止肺水腫的發(fā)生。本組患兒均未發(fā)生以上不良反應(yīng)。②甲強(qiáng)龍：使用甲基強(qiáng)的松龍時(shí)，認(rèn)真三查七對，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，精確給藥劑量，密切觀察患兒血糖、血壓變化，在沖擊療法時(shí)防止繼發(fā)感染和胃潰瘍的發(fā)生。本組患兒均未發(fā)生胃潰瘍和繼發(fā)感染。本組52例患兒出現(xiàn)暫時(shí)性空腹血糖輕中度偏高，未做特殊降糖處理，病情基本穩(wěn)定后患兒血糖均恢復(fù)正常。③丙種球蛋白：可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，本組42例患兒輸注了丙種球蛋白，輸注丙種球蛋白前后用生理鹽水沖洗輸液管路，避免與其它藥物混輸。在輸入時(shí)，前30min內(nèi)速度宜慢，以后調(diào)至適宜速度。但仍需全程觀察患兒的生命體征變化，體溫超過38.5℃時(shí)，暫停輸入，防止不良反應(yīng)發(fā)生[8]。

2.5消毒隔離我們嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，針對傳染源和傳播途徑，病房每天用紫外線定時(shí)消毒1小時(shí)；房間內(nèi)地面、物品及玩具用含氯消毒劑（每升含有效氯500mg）擦拭；被褥、衣物陽光下暴曬；患兒的嘔吐物、分泌物、排泄物用等量消毒劑（每升含有效氯1000mg）浸泡半小時(shí)倒掉；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后嚴(yán)格洗手。

2.6皮膚護(hù)理患兒皮疹分布在手掌、足心、臀部等部位，皮膚瘙癢時(shí)撓抓易繼發(fā)感染、引起病毒擴(kuò)散。因此要勤剪指甲，保持患兒皮膚清潔，穿柔軟、舒適、寬松的棉質(zhì)衣服，保持床單元平整清潔、干燥。物理降溫時(shí)，動作輕柔。臀部有皮疹時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)清理大小便，保持皮膚干燥清潔，防治皮膚破潰。皮膚瘙癢難耐時(shí)涂爐甘石洗劑，破潰時(shí)涂抹阿昔洛韋軟膏和抗生素軟膏[7]。

2.7心理護(hù)理及健康宣教由于陌生隔離環(huán)境和病痛折磨，患兒易產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒和心理。故在護(hù)理時(shí)態(tài)度和藹親切，多用溫暖的語言安撫和鼓勵(lì)患兒，建立和諧互動的醫(yī)患關(guān)系，取得家長及患兒的信任。告知家長此病是常見的傳染性疾病，是可以診治的，消除其焦慮和恐懼的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。同時(shí)進(jìn)行健康宣教：如注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后洗手，喝開水吃熟食，不要吃生冷的食物，囑其在家中多通風(fēng)，勤換衣服，預(yù)防手足口疾病的發(fā)生。3結(jié)論

重癥手足口病合并腦炎時(shí)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理過程的關(guān)鍵。我們在護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥先兆，積極配合治療，加強(qiáng)癥狀護(hù)理、靜脈留置針護(hù)理、用藥護(hù)理，配合皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、消毒隔離等措施，152例重癥手足口病合并腦炎患兒病情均得到了有效控制和及時(shí)治療，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，最終均臨床治愈出院。

參考文獻(xiàn)

[1]孫軍玲，張靜.手足口病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華流行病學(xué)雜志，2009，30（9）：973-976.

[2]馬金海，劉靜，陸彪.手足口病的診斷與治療現(xiàn)狀[J].中國兒童保健雜志，2009，17（4）：442-443.

[3]梁煊芝，王清學(xué).重癥手足口病23例臨床分析[J].小兒急救學(xué)，2002，9（2）：116.

[4]中華人民共和圍衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）[S].2010.

[5]陳哲民.人血丙種球蛋白治療手足口病合并腦炎療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：8112-8113.

[6]馬益平.1000例手足口病常規(guī)及并發(fā)腦炎的護(hù)理干預(yù)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（12）：118-119.

[7]楊曉紅.EV71重癥手足口病并發(fā)腦炎66例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（2）：477-478.