畢菲

［摘要］ 建立健全醫(yī)療保險制度，能夠為員工提供實惠方便的醫(yī)療服務，使職工的健康得到保障，是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措，但同時加大了企業(yè)保險管理的難度，醫(yī)?；鹈媾R的壓力也越來越大，給企業(yè)醫(yī)保帶來新的挑戰(zhàn)。本文探討計算機實時監(jiān)控軟件的運行，使醫(yī)保基金的使用更加合理。

［關鍵詞］ 企業(yè)醫(yī)保；實時監(jiān)控；運行

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 14. 034

［中圖分類號］F272.7［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2014）14- 0053- 02建立健全醫(yī)療保險制度，能夠為員工提供實惠方便的醫(yī)療服務，使職工的健康得到保障，是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。陽煤集團建立企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，實行門診住院統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的政策，為員工提供服務的同時，企業(yè)保險管理難度越來越大，醫(yī)?；鹈媾R的壓力越來越大，給企業(yè)醫(yī)保帶來新的挑戰(zhàn)。本文就信息技術對醫(yī)保管理運用中存在的問題及對策研究進行了探索，提出解決問題的一些方法和建議，對加強醫(yī)保的實時監(jiān)督、提高醫(yī)保管理水平、提高核算工作效率等具有十分重要的意義。

1實施計算機醫(yī)保監(jiān)控的必要性

1.１ 醫(yī)患矛盾的問題

由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇完全處于一種被動狀態(tài)。各醫(yī)院為了生存和發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)?；?，往往誘導職工多檢查、多治療，提供過渡的醫(yī)療費用，提供過度的醫(yī)療服務項目，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就是一種必然出現(xiàn)的情況。還有的醫(yī)院為了降低醫(yī)保機構規(guī)定的藥費比例，而采取不合理的空收治療費等現(xiàn)象，加大了醫(yī)患之間的矛盾。

1.２ 職工門診費用監(jiān)管力度不夠

在門診管理應對中，針對醫(yī)保支付政策，企業(yè)醫(yī)保在為職工提供統(tǒng)賬結合的政策，在減輕職工負擔的同時，也出現(xiàn)了各種問題。如，門診患者中，長期患有慢性病的人數(shù)占相當大的比例，為保障這部分群體的醫(yī)療資源需求的同時也帶來一系列的問題，服務跟上了，漏洞增多了。也存在部分不法分子利用醫(yī)保政策倒藥賣藥的現(xiàn)象。

1.３ 免費醫(yī)保卡泛濫使用

離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘作為企業(yè)中的特殊群體，為滿足他們的就醫(yī)需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)?？?，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病，花起來很隨便，一人全免全家受益，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、空掛床住院、醫(yī)生開大處方等等現(xiàn)象，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風，造成醫(yī)保基金的浪費。

1.４ 冒用醫(yī)保卡就醫(yī)的問題

醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院造成了醫(yī)療費用的增長，給社會帶來不正當?shù)娘L氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負擔，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失。

2實時監(jiān)控軟件的設計的重點應用

2.１ 完善信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享

醫(yī)保實時監(jiān)控軟件采用Ｂ／Ｓ模式，將醫(yī)保管理信息和醫(yī)院管理系統(tǒng)整合在一起，既做到管理基本的醫(yī)院業(yè)務，又實現(xiàn)全部的醫(yī)保操作管理。門診掛號、門診收費、住院處、系統(tǒng)參數(shù)、參保服務、醫(yī)保財務、醫(yī)保辦事處、門診藥房、住院護理站、住院藥房、藥庫管理等系統(tǒng)。醫(yī)院通過網(wǎng)絡終端將患者就醫(yī)過程實時傳輸至醫(yī)保中心。實現(xiàn)了醫(yī)保中心和各定點醫(yī)院的“一網(wǎng)融合”的網(wǎng)絡監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)各定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)的共享。

2.２ 量化限定藥品處方量

醫(yī)保實時監(jiān)控軟件設計醫(yī)保藥品最初錄入時按照藥品最小規(guī)格進行了處方量的限制，計算機系統(tǒng)對所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥３日量，普通用藥７日量，慢性病用藥１５日量），系統(tǒng)自動計算藥品的天數(shù)并做記錄，患者取藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時間內(nèi)，不得重復開藥，亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

2.３ 診療項目的監(jiān)管

通過醫(yī)保診療項目平臺對化驗、檢查、治療進行每天最大次數(shù)檢查的量化限定，醫(yī)院的醫(yī)務人員只能按診療項目標準、次數(shù)收費，而且其診療的合理性，醫(yī)療收費較以前明顯規(guī)范。

2.４ 慢性病種的監(jiān)管

醫(yī)保政策規(guī)定慢性病患者在門診取藥時，需提前建立慢性病檔案，醫(yī)保中心按國家慢性病診斷標準對慢性病患者進行確認，錄入計算機系統(tǒng)，系統(tǒng)對慢性病與特定用藥進行對應，職工未登記錄入慢性病，就醫(yī)對相應的特定用藥不予劃價。有效地對專科藥品進行了管理。

2.５ 高額醫(yī)療費的監(jiān)管設計

為防止不法人員的倒藥行為，醫(yī)保機構實時監(jiān)控軟件開展了藥費的控制管理，對藥品的用量加以限制，也對患者門診費用總額加以限制，軟件對患者就醫(yī)費用進行了門診藥費限額，超過限額的處方，醫(yī)保辦事處工作人員核對門診病歷記載，在計算機系統(tǒng)中輸入此處方編號與費用后，患者才能持卡在醫(yī)院辦理結算業(yè)務，有效地控制了醫(yī)院的藥品價格和項目收費次數(shù)，進一步加強了對醫(yī)院藥品價格、診療等項目的監(jiān)管。一定程度上對隨意借卡、隨意開藥、冒名開藥、冒名檢查、亂開藥的現(xiàn)象進行了控制。從而達到為醫(yī)?；颊吆侠碛盟帯⒑侠磲t(yī)治、合理使用醫(yī)保基金的目的

2.６ 出院審核費用的監(jiān)管設計

實時監(jiān)控軟件根據(jù)住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。醫(yī)療保險機構工作人員通過出院審核，在患者出院前提取其住院費用明細，對照醫(yī)療機構每天的出院病歷，逐一實時進行審核和監(jiān)督，不合理費用不予結算，杜絕了醫(yī)?；鸬睦速M。

總之，醫(yī)保費用的控制是對醫(yī)療工作的考驗，只要制訂出規(guī)范細致的管理辦法，通過先進的計算機網(wǎng)絡化管理，再加上賞罰分明，一定能探索到更為合理有效的管理途徑。