周薇　張淵　魏紅等

摘要：目的 探討持續(xù)緩慢低效透析（SLED） 治療腎衰患者伴重度心衰的護理。方法 對50例伴重度心衰的終末期腎衰患者行SLED治療，采用德閾Fresenitm 4008S ART、5008S血液透析機，血流量150～180 ml/min，F(xiàn)60S高通量透析器，治療時間8～12 h。結果 50例患者均按計劃完成SLED治療，心衰癥狀及體征明顯好轉，心功能提高到Ⅰ～Ⅱ級。結論 伴重度心衰的腎衰患者病情危重，SLED治療時間長，護理人員嫻熟的SLED治療技術，高度的責任心，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理是患者行SLED治療成功的關鍵。

關鍵詞：持續(xù)緩慢低效透析；重度心衰；終末期腎衰；護理

伴重度心衰是終末期腎衰患者最常見的死亡原因，因常伴有嚴重的水鈉潴留、營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥病情危重，既往常規(guī)間歇性血液透析（IHD）常易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，降低了透析的充分性，死亡率很高。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇伴重度心功能不全的重危維持性血透患者50例（男33例、女17例），年齡15～78歲，其中高血壓腎病10例、糖尿病腎病14 例、腎小動脈硬化癥 7例、慢性腎炎15例、多囊腎4例?；颊呔懈叨雀∧[、端坐呼吸、雙肺濕羅音，心功能為Ⅳ級，經(jīng)傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）治療均不能耐受而無法控制心衰。

1.2方法 采用德國Fresenius 4008s ART、5008s血液透析機，F(xiàn)60S高通量透析器，透析液為常規(guī)碳酸鹽，流量200～300ml/min，血流量150～180ml/min， 溫度36℃，鈉濃度140 mmol/L，治療時間8～12h。根據(jù)患者的凝血情況，選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素。治療中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、血糖；觀察心功能改善情況及治療過程中的臨床癥狀。心衰控制后，依病情繼續(xù)IHD治療。

2 結果

50例患者均按計劃完成SLED治療，耐受性好，心衰癥狀及體征明顯好轉，心功能提高到Ⅰ～Ⅱ級。治療3～4h心悸氣促、肺部濕羅音等癥狀明顯改善，超濾量2.0～6L，治療過程中2例患者發(fā)生嚴重低血壓，對癥處理后，能完成透析治療。其余48例未出現(xiàn)嚴重失衡反應、低血糖、低血鈣發(fā)生，無護理并發(fā)癥。本組患者病情均得到了控制，繼續(xù)IHD。

3 護理

3.1心理護理 本組患者均病情危重、病程長，患者及家屬對治療結果缺乏信心。護理人員應對患者及家屬在每次透析過程中耐心解釋SLED治療模式與常規(guī)透析的不同之處，消除他們的顧慮，積極配合治療。本組患者均能配合治療。

3.2監(jiān)測生命體征的變化 氧氣吸人3 L/min，或遵醫(yī)囑給予30%～50%的酒精濕化，采取半臥位或端坐位，給予心電監(jiān)護，15～30 min監(jiān)測患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、面色、意識等生命體征的變化；密切觀察患者的反應：有惡心、嘔吐、出冷汗、頭痛、煩躁不安等情況，發(fā)現(xiàn)患者的病情變化及時報告醫(yī)生果斷處理。本組2例患者透析治療1～2h血壓下降至60～85/45～60mmHg，給予靜脈輸入白蛋白或血漿，升壓藥微泵使用后，血壓上升至90～105/65～78mmHg，完成透析治療；48例患者未出現(xiàn)嚴重失衡反應、低血糖發(fā)生。

3.3低血鈣的預防 在治療6～8 h靜脈補充10%葡萄糖酸鈣10 ml，以防低血鈣，引起肌肉痙攣現(xiàn)象的發(fā)生[1]。本組患者無1例發(fā)生低血鈣。

3.4血管通路的護理 患者血管通路的通暢是進行SLED治療的保證，如患者的血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，穿刺部位應妥善固定，觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，如發(fā)現(xiàn)有滲血或腫脹及時處理；如患者的血管通路為血透導管（頸內(nèi)或股靜脈置管），透析前發(fā)現(xiàn)導管血流不通暢，切忌強行向導管內(nèi)推注液體，以免血液塊脫落引起栓塞。如有血栓形成，可遵醫(yī)囑應用尿激酶溶栓。透析中應盡量減少頭頸部的活動或下肢彎曲不能超過90℃，防止導管扭曲、牽拉。透析結束遵醫(yī)囑用肝素液封管。若神志不清者，雙手應約束，防止穿刺針或導管拉脫，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針或導管拉脫，應立即關閉血泵，按穿刺針或導管拉脫的應急處理流程立即處理。

3.5舒適的護理 患者病重，治療時間8～12h，護理人員應關心、體貼，可提供患者喜愛的電視節(jié)目。應用壓瘡發(fā)生危險因素量化評估（Braden評分），若評分≤18分采取預防壓瘡的措施。根據(jù)病情采取舒適的體位，若病情許可，護士每2h更換體位；使用氣墊床，保持床單的平整、清潔，本組患者未發(fā)生壓瘡護理并發(fā)癥。

4 小結

4.1多項臨床試驗證實SLED具有與CRRT同樣的療效與優(yōu)點[2-3]，這種血液凈化方式通過降低血流量及透析液流量、延長透析時間緩慢地清除循環(huán)內(nèi)水分、毒素，因此血液動力學穩(wěn)定，不易發(fā)生低血壓、失衡等并發(fā)癥?？傊琒LED 治療伴重癥心功能不全的重危腎衰患者，較常規(guī)的IHD 能更安全、有效地清除循環(huán)內(nèi)水分、改善心功能、提高透析的充分性，大大提高了搶救成功率，又降低了醫(yī)療成本，值得推廣[4]。

4.2伴重度心衰的腎衰患者病情危重，SLED治療時間長，護理人員應熟練掌握SLED治療技術，對患者多巡視、多關心，在透析過程中及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

參考文獻：

[1]林芳，持續(xù)緩慢低效血液透析治療糖尿病腎病并發(fā)高度水腫的護理[J].護士進修雜志，2010，25（1）：84.

[2]Marshall MR， Golper TA， Shaver MJ， et al. Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal replacement therapy[J].Am J Kidney Dis，2002，39：556-570.

[3]李洪，曾麗花，盧飛杏，等.持續(xù)緩慢低效血液透析和連續(xù)靜脈血液濾過的對照研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（6）：364-367.

[4]王涼，孫鑄興，劉斌，等.持續(xù)緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28（14）：1687.編輯/劉小燕