鄭昂

[摘 要]我國(guó)醫(yī)療保障制度在新醫(yī)改實(shí)施的過程中遇到了各種復(fù)雜現(xiàn)實(shí)問題的挑戰(zhàn)，那么，我國(guó)醫(yī)療保障制度存在著哪些問題？其公平與效率如何？醫(yī)保改革的關(guān)鍵又在哪里呢？本文將對(duì)這些問題進(jìn)行研究。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；改革；思路

[中圖分類號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫(yī)保改革的基本思路

1.1 完善醫(yī)療保障管理體制

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保障體系在社會(huì)保障體系中的特殊性日益凸顯出來(lái)，大多數(shù)研究肯定了醫(yī)療保障與其他社會(huì)保障項(xiàng)目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關(guān)注到醫(yī)療保障管理的特殊性，認(rèn)為由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生工作的不可分割性，可以將其從社會(huì)保險(xiǎn)子系統(tǒng)中分出，納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障子系統(tǒng)，由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理全民保健、醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等。有研究者將世界范圍內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制概括為政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式、社會(huì)保障部門主管模式、衛(wèi)生部門主管模式三種類型，并指出國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制正朝著政府調(diào)控與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門分工合作相結(jié)合模式及衛(wèi)生部門主管模式發(fā)展，從而提出應(yīng)逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)分開，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國(guó)應(yīng)將不同部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休人員醫(yī)保、醫(yī)療救助等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)納入衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，采用衛(wèi)生部門主管的模式，從而實(shí)現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管環(huán)節(jié)的統(tǒng)一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫(yī)?；I資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國(guó)國(guó)會(huì)上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國(guó)有史以來(lái)醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定：對(duì)于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對(duì)于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎(jiǎng)金、紅利、期權(quán)股票），在美國(guó)，富人擁有強(qiáng)大的政治力量，這項(xiàng)舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監(jiān)督藥廠和保險(xiǎn)公司，將更便宜的藥品放到保險(xiǎn)公司的目錄中，減輕了居民看病負(fù)擔(dān)。美國(guó)的這一創(chuàng)舉，對(duì)于今天的中國(guó)政府來(lái)說(shuō)，具有十分重要的借鑒意義。目前我國(guó)基本醫(yī)保的籌資方式具有累退性，為此應(yīng)實(shí)行費(fèi)改稅。目前，世界上已建立社會(huì)保障制度的150多個(gè)國(guó)家中，有100多個(gè)國(guó)家已經(jīng)開征社保稅。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的五大險(xiǎn)種之一，實(shí)行費(fèi)改稅對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)的公平性，實(shí)現(xiàn)國(guó)民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)稅由雇主和雇員共同承擔(dān)的通行做法，我國(guó)開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)分別以各類企事業(yè)單位行政單位和職工個(gè)人為納稅人，鑒于農(nóng)民收入水平較低、支付能力有限，可暫時(shí)免征。對(duì)于企業(yè)，應(yīng)對(duì)其發(fā)放的工資薪金、獎(jiǎng)金、利息、股息、紅利總額征稅。對(duì)行政事業(yè)單位，應(yīng)對(duì)其財(cái)政撥款人員工資及津貼總額征稅；對(duì)職工個(gè)人，應(yīng)對(duì)其工資薪金、獎(jiǎng)金、津貼補(bǔ)貼、利息、股息、紅利所得征稅；對(duì)自由職業(yè)者及個(gè)體工商戶，應(yīng)對(duì)其收入凈額征稅。稅率選擇在國(guó)際上也有多種做法，許多國(guó)家采取比例稅率，但也有的國(guó)家采取超額累進(jìn)稅率和累退稅率，在稅率的具體規(guī)定上，各國(guó)也不相同，一般都是全國(guó)統(tǒng)一稅率，但有的采用行業(yè)差別稅率。從公平性和統(tǒng)一稅政的角度出發(fā)，我國(guó)開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)實(shí)行超額累進(jìn)稅率，并實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分考慮到我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情，合理確定稅負(fù)水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。支付方式的激勵(lì)影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改變服務(wù)對(duì)象類型、調(diào)整機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置、通過改變中間產(chǎn)出（比如門診量、住院時(shí)間、住院率等）從而影響衛(wèi)生服務(wù)的成本、效率和質(zhì)量。支付方式還可以造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在買方和供方之間的轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，大多數(shù)情況下，大部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)都由買方承擔(dān)，因此應(yīng)鼓勵(lì)供方承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)，以解決道德危害的問題。

對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取不同的支付方式。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因其主要解決一些常見病，技術(shù)含量相對(duì)較低，單位醫(yī)療成本相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)實(shí)行總額預(yù)付制與按人頭、床日付費(fèi)相結(jié)合的支付方式；對(duì)于醫(yī)療水平相對(duì)較高的縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)逐步試驗(yàn)推行總額預(yù)付制加按病種付費(fèi)的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制）目前適合在三甲醫(yī)院和一些具備條件的大醫(yī)院進(jìn)行探索，應(yīng)由中央政府出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，地方政府確定支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合總額預(yù)付制共同執(zhí)行，從而克服總額預(yù)付出現(xiàn)的推諉重癥病人，大病小治等現(xiàn)象。通過以上措施，可以促進(jìn)“小病進(jìn)基層，大病到醫(yī)院”。此外，還可以輔助實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)的方式，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別制定績(jī)效考核方案，由患者為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費(fèi)和住院費(fèi)等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)分，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制改革緊密聯(lián)系在一起，使醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時(shí)提高個(gè)人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 構(gòu)建醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)，既是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的業(yè)務(wù)交換網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行之間的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地即時(shí)結(jié)算具有重大意義。我國(guó)的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能。首先，要整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，對(duì)保障對(duì)象和范圍、籌資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)、支付機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。其次，要理順組織管理體制，醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生部門統(tǒng)一監(jiān)管，明確職責(zé)定位。最后，要滿足數(shù)據(jù)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的快速、高效、安全、穩(wěn)定的要求，尋求技術(shù)上的突破，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。從而使患者看病只需支付自負(fù)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

2 我國(guó)醫(yī)療保障制度改革與新醫(yī)改的整合

要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的改革，就要強(qiáng)力推動(dòng)相關(guān)配套改革，在推動(dòng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時(shí)，還必須著眼于提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革，發(fā)揮醫(yī)保制度改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的聯(lián)動(dòng)作用。

2.1 加大力度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革

（1）以規(guī)?；癁榉较颍瑑?yōu)化整合醫(yī)療資源。通過支持引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關(guān)系束縛，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院存在的主要問題之一是經(jīng)營(yíng)效率較低，突出表現(xiàn)是開貴藥買貴設(shè)備、賺多少花多少、盲目擴(kuò)張及內(nèi)部分配不公平等。因此，要注重醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出關(guān)系，推行總會(huì)計(jì)師制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算，建立內(nèi)控機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，控制各項(xiàng)支出。只有醫(yī)療服務(wù)成本降低了，才能從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。

（3）加大政府投入，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。一是取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償來(lái)源為政府投入和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更趨近于醫(yī)療服務(wù)成本。三是完善醫(yī)保支付制度，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判付費(fèi)的機(jī)制。四是加大政府投入力度，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置將主要由財(cái)政補(bǔ)助解決。

2.2 求真務(wù)實(shí)，推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)

（1）不斷擴(kuò)大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國(guó)家在鞏固成果的同時(shí)，應(yīng)有序推進(jìn)村衛(wèi)生室和公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度，對(duì)非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地政府可結(jié)合實(shí)際，采取購(gòu)買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。

（2）完善國(guó)家基本藥物目錄及醫(yī)保報(bào)銷政策。堅(jiān)持中西醫(yī)并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數(shù)量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時(shí)，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的藥品報(bào)銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區(qū)分，對(duì)基本藥物實(shí)行全額支付，對(duì)非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格實(shí)行分級(jí)分類管理，制定不同的支付報(bào)銷比例。從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，防止開貴藥和進(jìn)口藥的現(xiàn)象，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（3）規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管?；舅幬飳?shí)行招標(biāo)生產(chǎn)，堅(jiān)持以省為單位網(wǎng)上集中采購(gòu)，由政府統(tǒng)一配送，規(guī)范出廠和零售價(jià)格，嚴(yán)格監(jiān)督臨床使用。既要降低虛高的藥價(jià)也要避免低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，確?；舅幬锇踩行?、供應(yīng)及時(shí)。

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