代艷敏　李景慶　白潔

【摘要】 總結(jié)一例PICC拔管困難的處理及操作體會(huì)。分析拔管困難的原因是患者處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使血管收縮和痙攣，引起拔管困難。在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下應(yīng)用微導(dǎo)絲引導(dǎo)下拔出導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單，不容易體內(nèi)斷管，效果好、安全，但費(fèi)用高，只作為正常拔管出現(xiàn)困難時(shí)的一種應(yīng)急措施。

【關(guān)鍵詞】 PICC；拔管；DSA；微導(dǎo)絲；體會(huì)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0829-02

留置PICC已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。PICC置管應(yīng)用于乳腺癌患者術(shù)后化療，避免了患者因化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死[1]。減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦以及長(zhǎng)期化療引起靜脈相關(guān)并發(fā)癥所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)PICC長(zhǎng)期留置也存在很多潛在并發(fā)癥如：感染、靜脈血栓、堵管、拔管困難等。我科2011年12月收治1例乳腺癌術(shù)后化療的患者，PICC置管150天，結(jié)束化療正常拔管時(shí)發(fā)生拔管困難。后于我院介入導(dǎo)管室在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下應(yīng)用微導(dǎo)絲引導(dǎo)下拔出導(dǎo)管。現(xiàn)將拔管經(jīng)過(guò)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者：女，52歲，于2011年12月12日以“左乳腫物”收入院，腫物穿刺病理診斷“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”，需行靜脈化療。于2011年12月22日于彩超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)（導(dǎo)管為法國(guó)美德公司生產(chǎn)的4F單腔中心靜脈導(dǎo)管），穿刺血管為右臂貴要靜脈，穿刺點(diǎn)為右肘橫紋上1厘米，置管順利，置入體內(nèi)44厘米，體外留6厘米，X線攝片提示導(dǎo)管末端位于胸骨前第2-3前肋間。帶管期間患者共行6次化療，于2012年5月20日治療全部結(jié)束，予以拔管。拔管方法：安置患者平臥位，右臂外展與身體成90度角，操作護(hù)士常規(guī)消毒鋪巾，佩戴無(wú)菌手套，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并緩慢拔管，當(dāng)導(dǎo)管拔出體外12厘米時(shí)，操作護(hù)士感覺有阻滯感，讓患者休息5分鐘后再度拔管，仍覺阻力很大，遂停止拔管。

2 處 理

2.1 DSA引導(dǎo)下應(yīng)用微導(dǎo)絲引導(dǎo)下拔管方法

2.1.1 物品準(zhǔn)備 無(wú)菌包一個(gè)、微導(dǎo)絲（0.018″300厘米）、扭轉(zhuǎn)器1件。

2.1.2 人員 PICC治療小組人員一名，介入科醫(yī)生一名。

2.1.3 操作方法 安置患者于DSA室治療床上，平臥位，穿刺側(cè)手臂外展至舒適位，常規(guī)消毒鋪巾，旋轉(zhuǎn)擰下正壓輸液接頭，在透視下從PICC遠(yuǎn)端注入2毫升泛影葡胺，確認(rèn)導(dǎo)管通暢，見PICC導(dǎo)管近心端位于鎖骨下靜脈內(nèi)，標(biāo)記導(dǎo)管位置，在無(wú)菌操作下，通過(guò)扭轉(zhuǎn)器使微導(dǎo)絲于導(dǎo)管內(nèi)旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，在DSA下能清晰地看到微導(dǎo)絲的走向和頭端擺動(dòng)前進(jìn)，微導(dǎo)絲超出PICC導(dǎo)管近心端位置2厘米時(shí)停止前進(jìn)，將PICC導(dǎo)管連同導(dǎo)絲一起緩慢撤出。穿刺點(diǎn)壓迫止血，無(wú)菌紗布覆蓋。

2.1.4 術(shù)后觀察與處理 穿刺點(diǎn)連續(xù)換藥三天，每天1次，換藥時(shí)觀察穿刺點(diǎn)無(wú)出血，患肢無(wú)腫脹，活動(dòng)無(wú)障礙。

3 體 會(huì)

3.1 PICC在臨床中對(duì)于反復(fù)或長(zhǎng)期需要靜脈補(bǔ)液的患者和需要進(jìn)行多次化療的腫瘤患者廣泛應(yīng)用，大家對(duì)PICC置管的方法及置管期間的維護(hù)探討較多，但目前，我們還未看到統(tǒng)一的PICC拔管操作標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 為避免PICC拔管時(shí)發(fā)生體內(nèi)斷管，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，保持高度警惕。

3.2.1 PICC拔管前，充分做好患者的準(zhǔn)備工作，通過(guò)喝熱飲或在穿刺點(diǎn)上方熱敷來(lái)擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣[2]。

3.2.2 分散患者注意力，引導(dǎo)患者放松，緩解緊張情緒，以避免由于精神過(guò)度緊張、焦慮等使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣或血管收縮的情況[3]。

3.2.3 發(fā)生拔管困難時(shí)，立即停止操作，不要強(qiáng)行、暴力拔管，以免發(fā)生體內(nèi)斷管。

3.2.4 心理護(hù)理，發(fā)生拔管困難時(shí)，需患者中斷操作去介入導(dǎo)管室，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，因此要重視對(duì)患者及家屬的安撫工作，獲得患者及家屬的理解與支持。

3.2.5 在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下應(yīng)用微導(dǎo)絲引導(dǎo)下拔出導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單，不容易體內(nèi)斷管，效果好、安全，但費(fèi)用高，只作為正常拔管出現(xiàn)困難的一種應(yīng)急措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 牛立麗.腫瘤患者行外周置入中心靜脈導(dǎo)管化療的護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（4）：651-652.

[2] 陳萍，吳啟櫻，吳桂梅.PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（10A）：71.

[3] 安素才.心臟介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)指南，2009，7（1）：126-127.