蘭小華

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性胸腔積液；鑒別；診斷

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0809-01

胸腔積液在臨床上是較常見(jiàn)疾病，發(fā)病原因多種多樣，而其中結(jié)核性胸腔積液最為常見(jiàn)，但是由于很少查到結(jié)核菌而做出直接診斷，故需要與其他原因胸腔積液加強(qiáng)鑒別診斷。如較為常見(jiàn)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、心衰、肝硬化等引起胸腔積液。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取100例胸腔積液患者資料，且所有患者均為住院治療患者，其中40例為結(jié)核性胸腔積液，10例為炎性胸腔積液，15例為心衰引起的胸腔積液，18例為癌性引起的胸腔積液，12例為其他原因引起胸腔積液。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例為結(jié)核性胸腔積液患者，胸腔積液為中等量及大量，25例已經(jīng)包裹粘連，均有不同程度呼吸困難、發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。

10例炎性胸腔積液，均為少量積液，均無(wú)呼吸困難但是均有咳痰、發(fā)熱表現(xiàn)。

15例心衰患者，心功能為IV級(jí)，故呼吸困難較重，雙側(cè)胸腔積液為9例，單純右側(cè)胸腔積液為5例，左側(cè)胸腔積液為1例。

18例癌性引起的胸腔積液，多為中等量及大量，幾乎均有呼吸困難。

8例肝硬化引起的胸腔積液均伴有腹水和低蛋白血癥，多見(jiàn)于右側(cè)，其次為雙側(cè)胸腔積液。

2 討 論

2.1 引起胸腔積液原因及臨床表現(xiàn)

2.1.1 結(jié)核性胸腔積液 發(fā)病原因是由于腹膜結(jié)核病變引起胸膜通透性增加，多見(jiàn)于年輕人，起病急常有干咳胸痛、伴有乏力發(fā)熱、消瘦盜汗等結(jié)合中毒癥狀，發(fā)熱以下午及晚間為重，抗結(jié)核治療有效，胸痛多為針刺樣，出現(xiàn)胸水后胸痛逐漸減輕。

2.1.2 惡性胸腔積液 由于癌癥侵犯胸膜活淋巴管阻塞引起，多見(jiàn)于中年人，可有胸部頓痛、消瘦、血痰、咳嗽性質(zhì)改變，胸痛持續(xù)加重，病情逐漸進(jìn)展惡化。

2.1.3 炎性胸腔積液 與致病菌直接侵入胸腔有關(guān)。常急性起病，由于肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張引起，常有發(fā)熱咳痰等癥狀，抗炎治療有效。

2.1.4 心力衰竭 由于胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜小壓力增高引起，多為雙側(cè)，且右側(cè)多于左側(cè)，患者多有心臟病基礎(chǔ)疾病病史，伴有不同程度呼吸困難，胸液反復(fù)吸收出現(xiàn)，體征可有頸動(dòng)脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢浮腫等，由心衰引起胸腔積液患者利尿治療有效，而且隨著心功能好轉(zhuǎn)而積液減少或消失。

2.1.5 肝硬化 多見(jiàn)于晚期肝硬化，腹水通過(guò)橫膜淋巴管導(dǎo)向胸腔，或者腹水穿過(guò)橫隔裂孔進(jìn)入胸腔膜，主要表現(xiàn)為重度腹水或出現(xiàn)臨床常有門(mén)脈高壓表現(xiàn)。

2.2 各型胸腔積液特點(diǎn) 結(jié)核性胸腔積液：40例結(jié)核性胸腔積液患者多為中等量及大量積液，25例已經(jīng)包裹粘連，單側(cè)胸腔積液居多，多伴肺內(nèi)結(jié)核病灶。

心源性胸腔積液：雙側(cè)胸腔積液多見(jiàn)，如為單純一側(cè)則多見(jiàn)于右側(cè)，多為少量至中等量積液，兩側(cè)有積液時(shí)，右側(cè)積液量較多。

惡性胸腔積液：多為大量胸腔積液，常伴縱膈移位，抽取積液后發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊，肺不張，胸膜呈結(jié)節(jié)樣，波浪狀改變，可見(jiàn)肺門(mén)增大，縱膈增寬，可發(fā)現(xiàn)其他源發(fā)病灶，抽取積液后可在短時(shí)間內(nèi)增多。

肝硬化：胸腔積液多見(jiàn)于右側(cè)，其次為雙側(cè)，單純左側(cè)胸腔積液最少。

炎性胸腔積液：由于致病菌直接侵入胸膜有關(guān)，多為少量積液，多見(jiàn)于肺炎同側(cè)。

2.3 各型胸腔積液實(shí)驗(yàn)性檢查 結(jié)核性胸腔積液：多為滲出液以淋巴細(xì)胞為主，ADA大于45u，胸水涂片或結(jié)核菌陽(yáng)性率不高，部分可找到結(jié)核菌，部分胸膜活檢與結(jié)核性肉芽腫，干酪樣組織，胸水化驗(yàn)，ADA大于45u，LDH大于200iu，結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)一般為陽(yáng)性。

心衰及肝硬化胸腔積液多為漏出液，如果過(guò)度強(qiáng)烈利尿，由于胸液中蛋白質(zhì)濃縮而引起假性滲出液，有腹水患者行胸腔穿刺可證實(shí)為漏出液并與腹水性質(zhì)一致。

惡性胸腔積液：難以確切劃為漏出液及滲出液，以血性胸水為多見(jiàn)，如果大量皮細(xì)胞存在需要提高警惕?？蛇M(jìn)行胸腔鏡，纖維支氣管鏡脫落細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢，可找到癌細(xì)胞。

炎性胸腔積液：血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞增加，胸水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。胸水多為黃色或膿性，LDH活性反映胸膜炎癥程度指標(biāo)。

對(duì)于臨床上大多胸腔積液患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)X線檢查，實(shí)驗(yàn)性檢查可以做出明確診斷，對(duì)于不能做出明確診斷的或者可疑惡性病變，可進(jìn)行胸腔鏡及纖維支氣管鏡，胸膜活檢等檢查，多項(xiàng)鑒別后仍有部分病例不典型，難以確診。可以抗結(jié)核治療隨時(shí)觀察。結(jié)核性胸膜炎病程長(zhǎng)者尤其超過(guò)兩個(gè)月者，60%會(huì)發(fā)生胸膜粘連，使肺功能受損，原則上應(yīng)盡快抽取胸腔積液注入鏈激酶防止胸膜粘連，對(duì)于全身毒性癥狀嚴(yán)重患者，胸水多者，無(wú)應(yīng)用激素禁忌癥患者，在有效抗結(jié)核治療同時(shí)可加用激素，對(duì)于病程不長(zhǎng)，粘連不甚緊密且粘連較為廣泛患者可行胸膜剝離術(shù)，以便最大限度恢復(fù)肺功能。