李明等

【中圖分類(lèi)號(hào)】R6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0425-01

隨著生活質(zhì)量需求的不斷提高，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后包皮水腫，皮下血腫，感染，系帶損傷等可能存在的并發(fā)癥已不能被接受。患者往往要求術(shù)后更輕微的局部水腫及傷口瘢痕，更短時(shí)期的恢復(fù)時(shí)間。我科對(duì)2011年6月至2013年3月收治的724例包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)患者，采用CO2激光Colles筋膜外包皮分層環(huán)切法并于術(shù)中即時(shí)局部注射曲安奈德，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011年6月至2013年3月以來(lái)我科收治湖南衡陽(yáng)地區(qū)包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)724例，年齡5～57歲，包莖215例，包皮過(guò)長(zhǎng)409例，不計(jì)年齡隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)畢即時(shí)局部注射曲安奈德，對(duì)照組未注射，所有患者均無(wú)陰莖畸形及其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 患者仰臥位常規(guī)備皮，皮膚消毒后鋪孔巾。

1.2.2 麻醉：用1%利多卡因分別在陰莖根部皮下浸潤(rùn)麻醉，截石位12點(diǎn)避開(kāi)血管神經(jīng)進(jìn)針，不穿透白膜行陰莖背神經(jīng)，陰莖根部環(huán)形阻滯麻醉。

1.2.3 包莖者進(jìn)一步消毒：麻醉滿(mǎn)意后，包莖者用紋式鉗擴(kuò)張包皮或可先用CO2激光縱形切開(kāi)包皮外板，鈍性分離包皮與龜頭粘連，徹底顯露陰莖龜頭及冠狀溝，翻開(kāi)包皮0.5%碘伏消毒。

1.2.4 CO2激光分層環(huán)切：翻轉(zhuǎn)包皮暴露龜頭及冠狀溝，皮膚松弛狀態(tài)下用CO2激光在包皮內(nèi)板背側(cè)，系帶處各做一標(biāo)記。背側(cè)內(nèi)扳保留0.5cm左右，系帶保留0.8cm左右。最大程度拉伸陰莖，在背側(cè)冠狀溝后0.5cm，系帶下0.8cm同法做包皮外板標(biāo)記。復(fù)位包皮，用兩把止血鉗于背側(cè)鉗夾包皮，CO2激光縱形切開(kāi)包皮口少許，插入生理鹽水濕潤(rùn)壓舌板于包皮內(nèi)外板之間，切開(kāi)至預(yù)先做好的標(biāo)記處，注意保護(hù)陰莖背淺靜脈。用6-0可吸收線于背側(cè)12點(diǎn)及系帶6點(diǎn)處各縫合一針。翻轉(zhuǎn)包皮露出內(nèi)扳，松弛狀態(tài)下，用CO2激光劃一條幾乎平行于冠狀溝的切口線連接12點(diǎn)及6點(diǎn)。復(fù)位包皮，同法在外板皮膚上劃一條平滑的線連接12點(diǎn)及6點(diǎn)。然后繃緊皮膚，用CO2激光在Colles筋膜外疏松結(jié)締組織中剝離內(nèi)、外板皮膚組織，注意勿損傷陰莖背靜脈及淋巴管，0.5mm口徑血管基本可以保留不至于切斷。切下皮膚后用0.5%碘伏消毒切口區(qū)，亦可以降低了熱損傷。如有出血點(diǎn)，如為切斷的小動(dòng)脈波動(dòng)可用6-0可吸收線結(jié)扎止血，小于1mm口徑靜脈出血均可以CO2激光止血[1]。

1.2.5 縫合，局部即時(shí)注射曲安奈德，包扎：用6-0可吸收線間斷縫合皮膚。1ml注射器抽吸0.2ml，8mg曲安奈德，于截石位4，8點(diǎn)縫合傷口處進(jìn)針，分別注射于陰莖白膜外，內(nèi)外板皮膚下疏松結(jié)締組織中，兒童劑量減半注射。傷口用涂有紅霉素眼膏的紗條圍繞包扎術(shù)區(qū)，彈力自粘膠帶稍加壓包扎。術(shù)后第3天換藥拆除紗布包扎。外用納米銀抗菌凝膠1周，術(shù)后2～3周縫線自動(dòng)脫落。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組724例患者，572例患者隨訪3～12個(gè)月，隨訪率79.00%。有2例成年病人術(shù)后20～25天內(nèi)，因術(shù)后同房，發(fā)生傷口全層裂開(kāi)， 再次來(lái)醫(yī)院清創(chuàng)縫合后治愈。兩組患者接受不同處理后，注射組與對(duì)照組水腫時(shí)間分別為（5.00 ± 1.75）、（9.00 ± 1.26）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.681，P=0.000）。痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.273，P=0.000），見(jiàn)表1。

3討論

傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%-15%[2] 。包皮系帶處水腫是包皮環(huán)切術(shù)后的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，系因包皮組織損傷引起局部血液和淋巴循環(huán)障礙，血管內(nèi)炎性因子釋放入組織間隙，血管滲透壓增加，使水分在組織間隙中儲(chǔ)留過(guò)多從而引起水腫、充血、隆起、腫脹或疼痛等一系列癥狀。CO2激光Colles筋膜外包皮環(huán)切術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比較，毛細(xì)淋巴管網(wǎng)以及較小的動(dòng)靜脈的損傷更輕微，但手術(shù)創(chuàng)傷仍然是導(dǎo)致術(shù)后水腫的主要原因。包皮薄而且非常疏松，術(shù)后易發(fā)生水腫、充血及疼痛給患者帶來(lái)身體不適和精神壓力，影響傷口愈合。因此，如何有效的防治環(huán)切術(shù)后包皮水腫是一個(gè)值得研究和探討的問(wèn)題。

我們?cè)谂R床治療中運(yùn)用以下一些措施有助于預(yù)防和減輕術(shù)后的包皮水腫[3]：①手術(shù)操作應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，盡量保留陰莖淺筋膜，減少血管，淋巴管損傷；避免過(guò)度使用電凝或激光，減少熱損傷；②內(nèi)板保留寬度適宜，一般以5mm為宜；③避免術(shù)后機(jī)械刺激，如敷料不應(yīng)包扎過(guò)緊，應(yīng)穿著寬松柔軟的內(nèi)褲，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜或抗勃起藥物等。

曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）為腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，具有強(qiáng)大的抗炎作用，該藥4mg糖皮質(zhì)激素效價(jià)相當(dāng)于潑尼松龍5mg、氫化可的松50mg[4] 。 TA能抑制粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向炎癥部位遷移：阻止炎癥介質(zhì)如激肽類(lèi)、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)釋放反應(yīng)；抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜；阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)。從而減輕急性炎癥癥狀和抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)，預(yù)防瘢痕形成[5]。常用其醋酸酯，醋酸曲安奈德注射液。為微細(xì)顆粒的乳白色混懸液。TA屬長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的所有作用，作用強(qiáng)且持久。能抑制環(huán)切手術(shù)制物理性損傷所引起的炎癥反應(yīng)，在炎癥早期，能增加血管的緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，因此可以減輕滲出和水腫。

基于曲安奈德的藥理作用，通過(guò)724例臨床應(yīng)用實(shí)踐和觀察，發(fā)現(xiàn)曲安奈德在治療包皮環(huán)切術(shù)后水腫和疤痕同樣具有良好療效，可以明顯緩解術(shù)后包皮水腫，促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕形成，并減輕患者術(shù)后精神痛苦。

綜上所述，術(shù)中即時(shí)注射曲安奈德，有利于環(huán)切術(shù)后術(shù)后恢復(fù)，水腫輕，預(yù)防疤痕形成，傷口愈合快，外形美觀、功能良好，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，是防治包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后包皮水腫的一種理想的改進(jìn)方法。值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張從榮. CO2激光包皮環(huán)切126例體會(huì).醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21（6）：693.

[2] Neulander E，Walfisch S， Kaneti J， Am putation of distal glans during neonatal ritual circumsision a rare complication [J]. Br J Uro， 1996， 77（6）：924.

[3]何嘉輝，彭水清.復(fù)方地奧司明防治包皮環(huán)切術(shù)后水腫的療效觀察[J]嶺南現(xiàn)代臨床外科.2012，8（12）4.

[4]Hardman JG.Limbird LE， Molinoff PB. The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York： Mc Graw Hill Health Professions Division.1998. 1466.

[5]彭穗瑋，李益中.曲安奈德的藥理作用與臨床應(yīng)用[J]新醫(yī)學(xué).2001，32（1）45.