汪仙鳳

【摘要】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合自身功能定位在肺結(jié)核病病例的發(fā)現(xiàn)、病人管理和健康教育等工作中均發(fā)揮了作用，對(duì)于提高肺結(jié)核病病人的發(fā)病率和治愈率具有重要意義。然而，在工作開(kāi)展中，仍然會(huì)遇到病人追蹤困難、訪視對(duì)象配合度低等問(wèn)題，影響了肺結(jié)核病病人的督導(dǎo)管理。本文就社區(qū)管理肺結(jié)核病進(jìn)行了探究。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核??；社區(qū)；管理

【中圖分類號(hào)】R52 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0395-01

一概述

結(jié)核病完全可以治愈，但卻以每年200萬(wàn)的速度吞噬著人類的生命。我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，患者人數(shù)僅次于印度居全球第二位。疫情不容樂(lè)觀。目前我國(guó)已將其列為重點(diǎn)控制的傳染病。近年來(lái)世界衛(wèi)生組織提出的一個(gè)完善的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略即DOTS策略近年來(lái)在我國(guó)已得到迅速的擴(kuò)展。DOTS的核心是有效地發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病患者。配合DOST的切實(shí)推廣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的主要職責(zé)在于宣傳結(jié)核病的防治知識(shí)，將可疑癥狀患者及時(shí)轉(zhuǎn)診做好記錄，對(duì)結(jié)核病病人治療管理，負(fù)責(zé)落實(shí)直接面視下的短程督導(dǎo)化療。督促其按時(shí)復(fù)查，取藥，送合格痰標(biāo)本至定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查，以及追蹤調(diào)查病人督促其到定點(diǎn)單位就診。

城區(qū)患者居住相對(duì)集中，經(jīng)濟(jì)條件較好，接受規(guī)范治療的意識(shí)強(qiáng)依從性好，督導(dǎo)工作推廣面大。但在過(guò)去一年多的工作中仍然會(huì)遇到一些因素影響到社區(qū)醫(yī)師結(jié)核病督導(dǎo)工作：如部分患者避諱醫(yī)療工作者上門采取了極不配合的態(tài)度，或在填寫(xiě)聯(lián)系方式、家庭住址時(shí)不全面，社區(qū)接到管理通知單后難以落實(shí)或延遲對(duì)其的督導(dǎo)影響正規(guī)療程的實(shí)施。部分家庭和患者不能正確對(duì)待疾病及國(guó)家對(duì)結(jié)核病的管理辦法，依從性差，不能較好地合作。有一些病人出院后通過(guò)其他途徑就診，更改了既定化療方案增加了社區(qū)醫(yī)師督導(dǎo)難度。還有一些患者接到查痰通知后會(huì)因?yàn)榉N種原因一再推遲查痰日期影響到了醫(yī)生對(duì)其治療反應(yīng)的觀察和對(duì)方案的適時(shí)調(diào)整，影響了治療的序貫性。

針對(duì)存在的上述問(wèn)題對(duì)社區(qū)結(jié)核病管理提出了如下要求：①首診醫(yī)院在住院管理期間加強(qiáng)對(duì)病患者的宣教，使之提高對(duì)疾病和社區(qū)督導(dǎo)必要性的認(rèn)識(shí)。②積極開(kāi)展社區(qū)結(jié)核病防治講座，增強(qiáng)社區(qū)居民對(duì)結(jié)核病的正確認(rèn)識(shí)，使他們關(guān)注周圍的結(jié)核病人，讓更多的人了解國(guó)家及世界范圍內(nèi)的結(jié)核病防治管理辦法，使結(jié)核病人得到社區(qū)的關(guān)愛(ài)從而主動(dòng)接受督導(dǎo)。③社區(qū)醫(yī)生在督導(dǎo)工作中注意與患者增加溝通，取得患者的信賴，從而增加了患者的依從性。④社區(qū)醫(yī)生上門督導(dǎo)時(shí)指導(dǎo)家庭空氣消毒，病人痰液管理，了解其家庭成員及密切接觸者的健康狀況，對(duì)可疑癥狀者督促其及時(shí)檢查，有利于新病人的發(fā)現(xiàn)。⑤做好服藥后第2，5，6個(gè)月（復(fù)診患者8月）時(shí)的痰檢管理，指導(dǎo)其留標(biāo)本的方法，減少假陰性。⑥督導(dǎo)醫(yī)生要努力提高專業(yè)水平，增強(qiáng)責(zé)任心，工作耐心細(xì)致，切實(shí)做到按規(guī)定督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)登記，上報(bào)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的聯(lián)系。

二肺結(jié)核病病人社區(qū)管理模式多樣化

根據(jù)《結(jié)核病防治工作指南》可知：肺結(jié)核病病人的治療管理可分為全程督導(dǎo)化療、強(qiáng)化期督導(dǎo)化療、全程管理和自服藥等模式。社區(qū)針對(duì)條線管理、全科團(tuán)隊(duì)管理和條塊結(jié)合管理等模式存在的優(yōu)勢(shì)和問(wèn)題，我們建議各社區(qū)可結(jié)合機(jī)構(gòu)自身及轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病病人數(shù)量、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和轄區(qū)范圍等情況，采取適宜的督導(dǎo)、訪視方式。有研究表明與病人溝通時(shí)需考慮到病人的隱私，建議可結(jié)合肺結(jié)核病病人的工作情況，在訪視地點(diǎn)的選擇上可以采取預(yù)約上門、請(qǐng)病人來(lái)中心或第三地見(jiàn)面等多種方式。此外，在大城市中，社區(qū)醫(yī)生可利用發(fā)達(dá)的通訊技術(shù)，如電話、短信等方式及時(shí)與病人保持聯(lián)系。如每個(gè)社區(qū)結(jié)防條線的醫(yī)生信息制成名片，置于區(qū)內(nèi)各家定點(diǎn)結(jié)核病治療機(jī)構(gòu)，為病人聯(lián)系醫(yī)生提供了可肺結(jié)核病病人的規(guī)范治療和管理落實(shí)。

三增加與綜合性醫(yī)院、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的合作

據(jù)了解，目前，大多數(shù)肺結(jié)核病疑似癥狀者先到各級(jí)綜合醫(yī)院就診，綜合醫(yī)院內(nèi)“因癥就診”仍然是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病病的主要方式。相對(duì)于本地人口，流動(dòng)人口的管理成為肺結(jié)核病病人管理工作中的難點(diǎn)。有不少社區(qū)醫(yī)生提到基本信息填報(bào)不完全，導(dǎo)致病人落實(shí)存在一定難度。因此，社區(qū)可在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)與綜合性醫(yī)院的合作，提高信息傳報(bào)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而使肺結(jié)核病病人追蹤到位率得到提升。此外，鑒于定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)肺結(jié)核病篩查、規(guī)范化診斷和治療等重要角色，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)與區(qū)內(nèi)結(jié)核病定點(diǎn)門診的溝通合作，以了解肺結(jié)核病病人的治療情況。由此可見(jiàn)，肺結(jié)核病病人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生往往信任度較高，依從性也就較好。增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院在肺結(jié)核病病人管理中的作用也可一定程度上提高肺結(jié)核病的管理效果。

四加大肺結(jié)核病的健康教育，提高居民防病、治病意識(shí)

有研究表明，適宜的健康教育在肺結(jié)核病病人化療管理中有積極作用。然而，目前大多數(shù)肺結(jié)核病病人對(duì)疾病仍存在恐懼心理，部分因?yàn)榧彝?、社?huì)等因素不能完成規(guī)范治療。因此，有必要繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)和信息的宣傳教育。一方面，在社區(qū)中對(duì)普通群眾進(jìn)行肺結(jié)核病衛(wèi)生知識(shí)、健康意識(shí)的宣傳教育。提高他們的自我保健意識(shí)和就診意識(shí)。加強(qiáng)門診醫(yī)生對(duì)病人的宣教，以提高病人配合治療的依從性，并把日常性的健康教育與突擊性的宣傳，如“3.24世界防治結(jié)核病日”結(jié)合起來(lái)，持續(xù)、深入地進(jìn)行宣教；另一方面，針對(duì)流動(dòng)肺結(jié)核病病人比例高的現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核病政策的宣傳，提高流動(dòng)人口對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和減免政策的知曉率，使流動(dòng)人口中的結(jié)核病病人能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)和規(guī)范治療，從根本上控制結(jié)核病。

另外，建立環(huán)境支持制度，對(duì)MDR—TB病例做好隔離、環(huán)境消毒，以預(yù)防和減少耐藥結(jié)核菌的傳播；相關(guān)部門應(yīng)制定耐多藥結(jié)核病的管理規(guī)定和結(jié)核病重大事件緊急處理方案，必要時(shí)可借鑒2003年SAILS大流行時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)難治的MDR—TB患者實(shí)行強(qiáng)制控制措施，如禁止坐飛機(jī)出行等。

參考文獻(xiàn)

[1]洪建軍，路麗蘋，金曉萍，耐多藥肺結(jié)核患者社區(qū)管理的探討[J].防保康復(fù).2012.14

[2]王偉，嚴(yán)非，沈鑫，賈環(huán)，沈梅，龔幼龍.上海市肺結(jié)核病病人的社區(qū)管理研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健2011年4月第25卷第4期（總第304期）