吳惠華

【摘要】 目的 探討持續(xù)靜脈泵入小劑量呋塞米（速尿）對(duì)難治性肝硬化腹水的療效。 方法 將58例難治性肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別為29例和29例。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合小速尿持續(xù)靜脈泵入；對(duì)照組常規(guī)抗治療基礎(chǔ)上每天單次或分次靜脈注射速尿160mg。每7天觀察一次腹水變化，連續(xù)應(yīng)用14d進(jìn)行總的療效判定；觀察兩組治療后臨床癥狀及腹水變化等方面的變化。 結(jié)果 治療組 顯效：20例，有效5例，無效4例，有效率 86.21%。 對(duì)照組 顯效：10例，有效6例，無效13例，總有效率為55.17%。治療組腹水消退的顯效人數(shù)、腹水消退率、顯效時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Ridit分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上小劑量呋塞米（速尿）對(duì)存在利尿劑抵抗的難治性肝硬化腹水療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 難治性肝硬化腹水；小劑量呋塞米； 靜脈泵入

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0097-01

難治性腹水是指對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。難治性腹水則是失代償早中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)。由于肝硬化難治性腹水患者常常腹水量大，癥狀明顯，常伴有稀釋性低鈉血癥，腎功能不全，對(duì)多種利尿劑不敏感，因此治療十分困難[1]。筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用小劑量速尿持續(xù)靜脈泵入治療伴有低鈉血癥的難治性腹水患者取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：為使治療結(jié)果具有科學(xué)性，可比性，所有患者均選取我院住院患者。選擇頑固性肝硬化腹水患者58例，其中，男36例，女22例，年齡44—62歲，平均年齡53.7歲。將58例頑固性肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別為29例和29例。

1.2.入選標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診治指南（2009年版）頑固性腹水的定義：對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)的患者[2]。1）大劑量利尿劑治療≥7天無效或服用大劑量利尿劑的最后4日體重減輕≤200g/d；2）治療性腹穿放腹水后很快（3日內(nèi)）復(fù)發(fā)的患者；3）入選的患者均不存在嚴(yán)重的腎功能不全，血鈉低于135mmmol/L。

2治療方法

入選的患者均進(jìn)行B超腹水測(cè)定、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)等檢查，均采用肝病的基本治療（白蛋白、維生素B、維生素K、還原型谷胱甘肽等）。護(hù)理上重點(diǎn)應(yīng)讓患者充分休息，限水≤1000ml/d，每日晨間排尿后測(cè)體重，并做好記錄。給予各種高蛋白、高熱量及高維生素和微量元素飲食。

2.1治療組 給予速尿20mg加5%葡萄糖50ml，1-5mg/h輸液泵持續(xù)靜脈泵入 ，每日一次。

2.2對(duì)照組 常規(guī)抗治療基礎(chǔ)上每天單次或分次靜脈注射速尿160mg。

3治療結(jié)果

3.1觀察指標(biāo)：觀察患者的每天尿量、用超聲測(cè)定腹水變化。

3.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀明顯減輕，腹水消失。有效：臨床癥狀改善，腹水減少50%。無效：臨床癥狀無改善，或加重，腹水無變化或增多。總有效率=顯效+有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用spss13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有顯著性。

3.4 結(jié)果

治療14天后， 治療組 顯效：22例，有效5例，無效4例，有效率 86.21%。 對(duì)照組 顯效：10例，有效6例，無效13例，總有效率為55.17%。經(jīng)Ridit分析，2組療效有顯著差異（P <0.05）。

3 討論

難治性肝硬化腹水系指對(duì)利尿劑有抵抗、出現(xiàn)利尿效果不佳所致的并發(fā)癥， 表現(xiàn)為頑固性腹水、水腫、少尿及病情惡化。出現(xiàn)利尿劑療效降低的原因包括：（1）腎功能顯著下降致腎臟灌注不足；（2）血容量不足；（3） 有些患者只限鹽的攝入，沒有限制飲水，造成水儲(chǔ)留明顯，血液稀釋使血鈉水平降低導(dǎo)致血漿滲透壓下降，對(duì)一般利尿劑效果差，使腹水加重；（4）低蛋白血癥使利尿劑分布到血管外間隙，導(dǎo)致血中利尿劑濃度下降；（5）長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起遠(yuǎn)離袢利尿劑作用部位的腎小管上皮細(xì)胞代償性肥大，增加腎臟溶質(zhì)重吸收以及其他適應(yīng)機(jī)制，從而使利尿效果鈍化予小劑量呋塞米1～5mg·h持續(xù)泵入治療，可保持血漿及每小時(shí)排泄量穩(wěn)定，使腎臟作用部位一直保持平衡有效的血藥濃度，可提高腎臟對(duì)呋塞米的敏感性，延緩耐受性的產(chǎn)生，增加利尿效果，因?yàn)樾┝窟蝗壮掷m(xù)到達(dá)近曲小管Henles襻，使腎臟和機(jī)體具有緩沖時(shí)間產(chǎn)生代償機(jī)制，在原發(fā)性抑制Cl-重吸收，繼發(fā)性抑制Na + 重吸收相對(duì)較少的情況下，發(fā)揮同樣利尿作用的結(jié)果，間斷使用大量呋塞米無效的患者改用持續(xù)泵入，大部分患者均產(chǎn)生了顯著利尿作用，24 h總尿量增加，且明顯減少了耳聾等嚴(yán)重不良反應(yīng)[3] 。 出現(xiàn)利尿劑抵抗后，除嚴(yán)格限制水?dāng)z入，增加利尿的方法是滲透性利尿。本觀察結(jié)果顯示：小劑量速尿緩慢靜脈泵入治療難治性肝硬化腹水療效顯著，在利尿效果方面明顯優(yōu)于一次性間斷注射，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]申長(zhǎng)順；；肝硬化難治性腹水36例臨床分析[J]；醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）；2011年08期。

[2]李光明；；2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀[J]；中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志；2011年第3卷第1期21-22。

[3]鞏貴宏；張繼文；；持續(xù)泵入小劑量多巴胺聯(lián)合速尿治療難治性心力衰竭[J]；吉林醫(yī)學(xué)；2010年31期。