孫赟 鄭樂(lè)樂(lè)

【摘要】慢性阻塞阻塞性肺?。–OPD），是醫(yī)院里常見(jiàn)疾病之一，由于該病死亡率，致殘率高病死率高，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)重，因此國(guó)際上對(duì)其營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的相關(guān)研究甚多。對(duì)于急性加重期的患者的治療，因?yàn)樾枰喾N用藥和多種治療手段并用，對(duì)護(hù)理操作的要求比較高。本文梳理了急性加重期慢性阻塞性肺病患者各種營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的方法的研究進(jìn)展，對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有一定指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】急性加重期；COPD；營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理干預(yù)；新進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0189-01

一 急性加重期慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制

由于導(dǎo)致慢性阻塞性肺病的因素很多，哮喘，支氣管炎等疾病都可導(dǎo)致慢性阻塞性肺病。對(duì)該病的治療，無(wú)特別有效的根治藥物，相對(duì)于其他的疾病，有效的護(hù)理是治療該類疾病的關(guān)鍵。針對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺病患者護(hù)理的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的緩解及痊愈有很重要的作用。而且，營(yíng)養(yǎng)不良是急性加重期慢性阻塞性肺病患者中常見(jiàn)的現(xiàn)象。國(guó)外相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道中之處，慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為27%-71%。在卜寶英等人的研究中，COPD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為30%-60%。急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)不良，主要由以下原因?qū)е拢?/p>

1 機(jī)體能量消耗增加

急性加重期慢性阻塞性肺病患者由于呼吸阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性降低，使呼吸功和氧耗量增加。每日用于呼吸的耗能為1799-3012J，較正常人高 10倍。 另外，由于免疫應(yīng)激反應(yīng)的加劇，機(jī)體的耗能也上上。在黃佩，張燕等人的研究中發(fā)現(xiàn)，急性加重期多為細(xì)菌感染加劇導(dǎo)致。細(xì)菌的感染又加劇了集體的免疫應(yīng)激反應(yīng)，而急性加重型的病人，往往還存在免疫失調(diào)，導(dǎo)致應(yīng)急過(guò)度，代謝狀態(tài)異常，能量消耗更為顯著。

2 胃腸消化吸收功能障礙

急性加重期慢性阻塞性肺病患者由于呼吸困難，心理負(fù)擔(dān)增加，拒絕進(jìn)食的情況比較多。另外，急性加重期慢性阻塞性肺病患者的聯(lián)合用藥中，抗生素是其中重要的一類，其在應(yīng)對(duì)呼吸道細(xì)菌感染，患者在治療過(guò)程中的口腔和鼻腔感染中都有應(yīng)用。抗生素或茶堿類藥物的應(yīng)用會(huì)造成患者腸胃菌群紊亂，導(dǎo)致腹瀉，便秘等腸道癥狀。

3 機(jī)體分解代謝的增加

感染，細(xì)菌毒素，缺氧和焦慮恐懼等因素引起的機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使機(jī)體處于應(yīng)激和高分解狀體，能量消耗和尿氮排出量增加，大量排痰導(dǎo)致氮丟失。在章軍等人的文章中指出，急性加重期慢性阻塞性肺病患者每天的排痰損失氮0.4-0.2克。因?yàn)榈堑鞍踪|(zhì)等物質(zhì)合成的必要元素，氮的損耗進(jìn)一步耗費(fèi)了患者的能量供應(yīng)。

4 適應(yīng)調(diào)解機(jī)制以及抑郁，吸煙，缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等因素造成的營(yíng)養(yǎng)缺乏

適應(yīng)調(diào)解機(jī)制是機(jī)體的自發(fā)反應(yīng)，在患病期間，機(jī)體會(huì)降低代謝水平，減少氧氣消耗和二氧化碳的產(chǎn)生，一定程度緩解患者機(jī)體負(fù)擔(dān)。另外，據(jù)劉思思等人的研究，抑郁，吸煙，缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等因素也會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)缺乏。

二 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)檢測(cè)

在對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理之前，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)檢測(cè)，這有利于判斷患者的身體營(yíng)養(yǎng)狀況，了解各類營(yíng)養(yǎng)的均衡性，便于在治療過(guò)程中有針對(duì)地加以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1 人體測(cè)量

包括體重測(cè)量，肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等的測(cè)量。該類測(cè)量比較直觀，能初步判斷出患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但營(yíng)養(yǎng)缺乏一般由內(nèi)至外，有時(shí)患者的外觀上無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況，但內(nèi)臟中的多種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)已經(jīng)開(kāi)始下滑。因此，人體測(cè)量只是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的手段之一。

2 生化檢測(cè)

對(duì)內(nèi)臟和肌肉組織中的蛋白質(zhì)和游離氨基酸含量的測(cè)定對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)比較準(zhǔn)確。陳宏等人在患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中，身體組成營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（BCA），對(duì)患者的TSF，IBW，MAMC等指標(biāo)綜合評(píng)定，以判斷患者處于營(yíng)養(yǎng)不良的哪個(gè)階段。

三 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是急性加重期慢性阻塞性肺病患者比較常用的護(hù)理手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，有利于內(nèi)臟的蛋白質(zhì)合成和分解代謝，在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還可以起到保護(hù)胃腸黏膜的功效。劉慶華，何禮賢等人的研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者或者動(dòng)物的免疫功能，而靜脈營(yíng)養(yǎng)卻無(wú)此發(fā)現(xiàn)。所以，只要腸功能存在，能源物質(zhì)供給的最佳途徑仍然是胃腸道。針對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要集中在營(yíng)養(yǎng)供給和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不良反應(yīng)上。

1合理調(diào)配營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給應(yīng)該根據(jù)患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定而調(diào)配。遵照缺少什么，補(bǔ)什么的原則而定。另外，由于有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在消化過(guò)程中會(huì)引起急性加重期慢性阻塞性肺病患者的并發(fā)癥，在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)，需要特別注意。如碳水化合物等，碳水化合物的呼吸商比較高，如果用以作為能量的主要來(lái)源會(huì)消耗大量的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳，增加患者通氣負(fù)擔(dān)。

在浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的金薇薇的對(duì)照研究中，采用宏量營(yíng)養(yǎng)素糖、蛋白質(zhì)及脂肪分別按50%、20%、30%分配，碳水化合物嚴(yán)格控制的方案，結(jié)果顯示，結(jié)果慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭者在治療后，血清蛋白和身體質(zhì)量測(cè)量指標(biāo)均顯著增高。

2 加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不良反應(yīng)研究

由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)多是使用物理機(jī)械手段，易造成人皮膚黏膜以及軟組織挫傷，而且這些傷口發(fā)生在在體內(nèi)，由于難以觀察治療，加上病人的免疫系統(tǒng)通常比較脆弱，易引細(xì)菌感染。另外，由于營(yíng)養(yǎng)的供給和病人的營(yíng)養(yǎng)吸收之間有誤差，控制病人機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況有難度，容易引起代謝并發(fā)癥。

四 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究

腸外營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)多用于急性加重期慢性阻塞性肺病患者中，并發(fā)癥嚴(yán)重，以及有其他相關(guān)疾病的病例中。如患者患有腸胃道梗塞，胃腸吸收功能障礙，嚴(yán)重分解代謝疾病，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療不能建立的以及有鼻子創(chuàng)傷等其他疾病的。一般說(shuō)來(lái)，如果患者的腸胃功能正?；蛘呖梢赃m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)易導(dǎo)致多種感染并發(fā)癥，如敗血癥；代謝并發(fā)癥，如糖代謝異常、高血糖昏迷，脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素等代謝異常的，另外還易引起中心靜脈置管并發(fā)癥，如氣胸、血胸、心臟填塞、頸動(dòng)脈損傷等。

五 急性加重期慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展

目前急性加重期慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究中，對(duì)聯(lián)合混用腸內(nèi)場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)的方法比較注重，主要在兩種方法選擇時(shí)間上需要合理按排。另外在營(yíng)養(yǎng)供給上，營(yíng)養(yǎng)液需要從低容量、低濃度開(kāi)始，逐漸增加容量，再增加濃度。在心理干預(yù)上。溫舒婷、吳欣儒、林繡蓉等人的研究中，收集56位慢性阻塞性肺疾病住院及門診病患的情緒情形，及對(duì)生活品質(zhì)的影響。研究結(jié)果顯示：慢性阻塞性肺疾病患者皆有情緒障礙的問(wèn)題；在生活品質(zhì)各層面均會(huì)受到影響。且情緒障礙愈嚴(yán)重，其生活品質(zhì)愈差，可見(jiàn)情緒問(wèn)題對(duì)生活品質(zhì)的影響相當(dāng)大。