劉丹

【摘要】胸部損傷，是根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同可分為鈍性傷和穿透傷；根據(jù)是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性和閉合性胸部損傷[1] 。胸部嚴(yán)重?fù)p傷時常有嚴(yán)重的合并癥，如出血性休克、血氣胸、呼吸衰竭等危重癥?；颊邅砑痹\科就診時往往來勢兇猛、病情危急、生命體征不穩(wěn)定，需要緊急搶救。在搶救治療和護理中，如何積極正確地抗休克、穩(wěn)定生命體征治療，加強生命體征、反常呼吸的觀察，合理應(yīng)用機械通氣等措施，對于提高搶救的成功率起著重要和關(guān)鍵的作用。現(xiàn)將我們救治的75 例嚴(yán)重胸部損傷患者的搶救護理措施報道如下。

【關(guān)鍵詞】胸部損傷；急診；護理措施

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0165-02

1 臨床資料

2 一般資料：

選自我院2011年12月至2013年12月收治的75 例嚴(yán)重胸部損傷患者男性52 例，女性23例；年齡范圍為15～70 歲。平均年齡為39. 6 歲。車禍致傷33 例，刃器傷18 例，墜落傷和擠壓傷17 例，其它7 例。75 例中合并血氣胸34 例、出血性休克49 例、合并呼吸衰竭20 例。

2 治療結(jié)果：出血性休克49 例中得到糾正后送病房繼續(xù)治療者47 例，死亡2 例。呼吸衰竭20 例均采用機械通氣治療，治愈19 例，死亡1 例，為多器官復(fù)合傷搶救無效致死。行胸腔閉式引流41 例、血氣胸19 例，手術(shù)治療18 例。本組病例共75 例，治愈72 例，死亡3 例，死亡率為4 %。

3 護理方法和措施

3.1 合并失血性休克的急救護理：

（1） 止血和及時的傷口處理：開放性胸部損傷的病人往往有活動性出血，因此患者來急診科時護理上要配合醫(yī)生給予患者及時有效、妥善的傷口包扎和止血處理。

（2） 迅速建立有效靜脈通路：創(chuàng)傷性出血性休克病人，有效循環(huán)血量均有不同程度減少，應(yīng)迅速建立靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對穿刺困難者應(yīng)及時行中心靜脈穿刺置管或靜脈切開。

（3） 護理要點：及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀，在護理上要著重觀察的要點是： ①神志與表情：創(chuàng)傷和失血早期，機體代償功能尚好，病人神志一般清楚。隨著休克加重，進入失代償期，病人病情加重可出現(xiàn)神志的改變。因此，要嚴(yán)密觀察病人神志與表情。②脈搏、血壓與脈壓差的觀察：休克初期，脈搏加快，隨著病情的進展，脈搏細(xì)速出現(xiàn)心率不齊，休克晚期脈搏微細(xì)緩慢，甚至摸不到。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵。③呼吸及尿量監(jiān)測：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加。尿量的監(jiān)測是護理工作中觀察、判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的一項重要指標(biāo)之一。

3.2 合并創(chuàng)傷性血氣胸的急救護理：創(chuàng)傷性血氣胸患者由于胸腔內(nèi)大量積血積氣，壓迫傷側(cè)肺和縱膈，造成縱膈移位或縱膈擺動。應(yīng)迅速排出胸腔積血積氣。當(dāng)患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30 %以上，引起呼吸、循環(huán)衰竭，應(yīng)在搶救休克同時立即給胸腔閉式引流并加強引流管的護理。保持引流管通暢，每2 小時擠管1 次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并正確記錄。如每小時引流量超過300ml ，持續(xù)3 小時以上或引流的血液很快凝固，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師，采取緊急開胸手術(shù)處理。（2） 觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24 小時以后的時間內(nèi)，平靜呼吸時，引流管內(nèi)仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應(yīng)考慮有肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時無氣泡逸出，水柱波動不明顯，聽診傷側(cè)呼吸音清，表明傷側(cè)肺組織膨脹良好，可考慮拔管。

3.3 嚴(yán)重胸部損傷病人的呼吸管理和護理：

（1） 本組中有肋骨骨折致反常呼吸者21 例，占28 %。這21 例患者因多發(fā)性肋骨骨折致連枷胸反常呼吸，給予迅速進行胸廓加壓包扎，使其固定于內(nèi)陷狀態(tài)。以糾正缺氧和防止反常呼吸所致的部分肺萎縮、縱隔擺動所造成靜脈回流障礙。經(jīng)處理后反常呼吸得到及時控制。

（2） 建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經(jīng)鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數(shù)神志清醒，經(jīng)鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯(lián)接且較易耐管等優(yōu)點。本組20例使用機械通氣中有17 例經(jīng)鼻氣管插管，3 例經(jīng)口腔氣管插管。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

討論

急性創(chuàng)傷性出血性休克病人，有效循環(huán)血量均有不同程度減少，應(yīng)迅速建立靜脈通道是搶救成功的關(guān)鍵。同時應(yīng)邊搶救休克邊做術(shù)前準(zhǔn)備，爭取時間止血、抗休克、測定血壓，中心靜脈壓（CVP） 、尿量等變化，并作為輸液輸血的指南，及時觀察治療效果，及早糾正各種并發(fā)癥。

胸部外傷血氣胸的發(fā)作等占70 %以上，血氣胸可單獨發(fā)生，也可以發(fā)生于合并其他類型的胸部外傷時，如穿透或閉合的胸壁損傷，肋骨骨折，縱隔傷，胸腹聯(lián)合傷，胸部異物以及挫傷窒息，損傷性濕肺，爆震傷，所謂閉合胸傷3 大綜合征等傷均可合并血氣胸。因此，對任何一個胸部外傷的傷員，都要檢查有無血氣胸。大量出血或高壓積氣的嚴(yán)重血氣胸是胸部傷死亡的主要原因之一，必須緊急處理[2] 。

胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，在胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達75 % ，后果較嚴(yán)重，如觀察搶救不及時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。

嚴(yán)重胸部外傷往往引起呼吸循環(huán)紊亂，嚴(yán)重威脅生命安全。因此不但要積極抗休克、保持呼吸道通暢，而且要保護重要臟器的功能[4 ] ，對于合并有出血性休克、血氣胸、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)給予及時正確的救治，而護理上對病情的詳細(xì)觀察、密切配合醫(yī)生搶救對于嚴(yán)重胸部損傷病人的救治起重要和關(guān)鍵的作用。

參考文獻

[1] 吳在德，吳肇漢主編1 外科學(xué). 第6 版1 北京：人民衛(wèi)生出版社，20061333.

[2]王永茂. 急性血氣胸的緊急處理. 中華醫(yī)藥雜志，2004 ，10 （4） ：120.

[3]劉美亞. 高原多根肋骨骨折合并血氣胸的護理體會. 中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2006 ，10 （12） ：22 - 24.

[4]楊艷霞1 孟凡美. 嚴(yán)重胸部外傷的急救與護理. 中國社區(qū)醫(yī)師，2004 ，4 （6） ：68.