劉爽

【摘要】目的 探討藥物性肝炎的臨床特點(diǎn)、致病藥物及療效，進(jìn)一步加深對(duì)藥物性肝炎的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)我院消化內(nèi)科2009年10月至2013年6月期間收治的75例藥物性肝炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 引起藥物性肝炎的藥物種類較多，其中以中藏藥為居之首，其次為抗結(jié)核藥。經(jīng)過停止使用導(dǎo)致肝損害的藥物，給予保肝、解毒、支持對(duì)癥等治療，均取得了有效治療。結(jié)論 中藏藥是導(dǎo)致藥物性肝炎的重要因素，必須加強(qiáng)重視和預(yù)防，尤其聯(lián)合用藥治療藥物性肝炎效果更明顯。

【關(guān)鍵詞】藥物性肝炎；中藏藥；還原型谷胱甘肽；聯(lián)合用藥

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0082-02

肝臟作為人體最大的消化器官，是機(jī)體新陳代謝最活躍的器官。應(yīng)用治療劑量時(shí)，藥物及其代謝產(chǎn)物的毒性作用或機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生的過敏反應(yīng)會(huì)對(duì)肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，這就是藥物性肝損害，也稱為藥物性肝炎（DILI）。由于藥物性肝炎表現(xiàn)多樣，缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，所以在臨床工作中極易出現(xiàn)漏診和誤診。對(duì)我院收治的藥物性肝炎進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)，以便于住臨床工作中早診斷、早治療，合理治療，防止漏診及誤診。

一、資料與方法

1.一般資料 我院自2009年10月至2013年6月期間收治的75例患者中，其中男48例，女27例，年齡5～67歲，平均年齡42.3歲。年齡>60歲23例。

2. 診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)及分類 結(jié)合患者用藥史、臨床癥狀、血常規(guī)、肝功能、病毒標(biāo)志物、肝臟超聲等資料，75例患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 。按分類標(biāo)準(zhǔn) J，將藥物性肝炎分3型：① 肝細(xì)胞損傷型，即ALT>2 uLN（正常上限），此類型40例，（2）膽汁淤積型，即ALT>2 uLN，ALT/AKP≤2，此類型15例，（3）混合型，即ALT和AKP均>2 uLN，且ALT/AKP介于2～5之間，此類型20例。

二、 結(jié)果

1. 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的納差、乏力、惡心、肝區(qū)不適，少部分患者伴有發(fā)熱、黃疸、皮疹及淋巴結(jié)腫大，尤以老人和兒童表現(xiàn)較為突出。

2. 導(dǎo)致藥物性肝炎的藥物 在所統(tǒng)計(jì)病例中，導(dǎo)致肝損害最常見的藥物中，其中藏藥為居之首，其次為抗結(jié)核藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，激素藥等，共計(jì)12大類50余種藥物，其中中藏藥（中藥、藏藥）26例（34.67%）；抗結(jié)核藥18例（24.00%）；解熱鎮(zhèn)痛藥9例（12.00%）；抗感染藥5例（6.67%）；激素藥4例（5.33%）；抗腫瘤藥3例（4.00%）；其他l0例（13.33%）。

3. 用藥致肝損害出現(xiàn)時(shí)間 不同藥物及個(gè)體不同引起肝損害的時(shí)間有所差別。75例患者發(fā)病時(shí)問最短3 d，最長10個(gè)月，其中大部分病例在2周～2月之間。

4. 治療與預(yù)后 75例患者經(jīng)診斷為藥物性肝炎后立即停用致肝損害的藥物，積極給予保肝，退黃，解毒，支持對(duì)癥治療。主要使用還原型谷胱甘肽，甘草酸制劑，門冬氨酸鉀鎂等保肝、護(hù)肝藥物。75例患者經(jīng)治療7～21 d（平均住院11 d），治愈52例，好轉(zhuǎn)17例，自動(dòng)出院（含轉(zhuǎn)院、死亡）6例。

三、討論

藥物性肝損害分為可預(yù)測(cè)性和不可預(yù)測(cè)性兩種。前者一般通過自由基或代謝中間產(chǎn)物導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，從而產(chǎn)生肝細(xì)胞損傷，?？深A(yù)測(cè)，毒性與劑量成正比，自暴露于藥物到出現(xiàn)肝損之間潛伏期通常較短，診斷相對(duì)較為容易?？菇Y(jié)核藥屬可預(yù)測(cè)性肝損害藥。

大多數(shù)藥物性肝損害系不可預(yù)測(cè)性，其發(fā)生機(jī)制可分為代謝特異體質(zhì)和過敏特異體質(zhì)兩類。越來越多的證據(jù)表明，代謝特異體質(zhì)與個(gè)體的CYP450遺傳多態(tài)性密切相關(guān)。而過敏特異體質(zhì)或免疫介導(dǎo)的藥物性肝損害，通常是藥物中間代謝物通過抗原遞呈細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞）作用，經(jīng)HLA-I類抗原激活特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，本類藥物性肝損傷與劑量無關(guān)，不可預(yù)測(cè)，潛伏期不定，診斷較為困難。部分中藏藥、抗感染藥等屬不可預(yù)測(cè)性肝損害藥物。

中、藏藥成為當(dāng)下肝損傷的主要?dú)⑹郑売谌藗冊(cè)谡J(rèn)識(shí)上存在誤解。總認(rèn)為中藏藥安全，不良反應(yīng)少，對(duì)身體損害小，運(yùn)用中藏藥的人越來越多。此類藥物導(dǎo)致肝損害的比例相對(duì)較高。中藥所制藥物性肝炎的機(jī)制中以中毒性肝損害為主，中藥中的生物堿，毒性植物蛋白等作用于CYP2EI引起脂質(zhì)過氧化消耗谷胱甘肽，損傷了線粒體，或與組織DNA（RNA）酶和蛋白質(zhì)結(jié)合引起細(xì)胞壞死和凋亡。我院所處轄區(qū)位于川西高原北部，藏醫(yī)倍受親睞。近年來，大量藏醫(yī)藥資源的挖掘與利用，特別在藏區(qū)民間，個(gè)體醫(yī)生私自配制藏藥導(dǎo)致肝損害的情況時(shí)有發(fā)生。由于藏藥除含植物藥，動(dòng)物藥外，還含部分礦物質(zhì)及重金屬。由于民間大多遵從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)制作藏藥，缺乏組分藏藥研制過程中嚴(yán)格控制其有效性指標(biāo)、安全性指標(biāo)和穩(wěn)定性指標(biāo)。

除中藏藥導(dǎo)致肝損害外，不可忽視的還有抗結(jié)核藥。此類藥物多為可預(yù)測(cè)性肝損害藥物。近年來，尤其服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺按比例配制的組裝藥導(dǎo)致肝損害的比例有所上升。針對(duì)老人、兒童而言，劑量偏大，且未能密切監(jiān)測(cè)肝功能，結(jié)果顧此失彼，導(dǎo)致藥物性肝炎發(fā)生。特別是中老人，隨著年齡的增大，生理功能逐漸減退，機(jī)體對(duì)藥物的生物轉(zhuǎn)化和排泄能力減弱，微粒體酶系統(tǒng)活性減低，肝血流減少等原因造成中老年的患病率增高。

治療中立即停用肝損害藥物，避免使用已知或可能導(dǎo)致肝損害的藥物是關(guān)鍵。臥床休息，加強(qiáng)保肝、護(hù)肝治療。治療中較為常用的藥物包括還原型谷胱甘肽，甘草酸制劑，門冬氨酸鉀鎂等。還原型谷胱甘肽除具有促進(jìn)藥物在2相反應(yīng)中的生物特性外，同時(shí)由于還原型谷胱甘肽上的半胱氨酸含有活性的-SH基，可參與抗氧化等多重生化反應(yīng)，促進(jìn)藥物代謝和炎癥的恢復(fù)。在治療過程中，還原型谷胱甘肽聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂治療藥物性肝炎較單一使用療效更突出。我院根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用聯(lián)合用藥使大部分患者住院時(shí)間明顯縮短。

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