傅于元 和橋順

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術(shù)； 并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0064-02

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）為神經(jīng)外科常見病，顱骨鉆孔引流術(shù)（burr-hole irrigation and drainage，BHID ）是治療CSDH常用且有效的方法，但術(shù)后并發(fā)癥卻不少見?，F(xiàn)將我院2006年4月至2013年07月行術(shù)后15例并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：男11例，女4例，年齡42～83歲，平均63.3歲。病史3周至11個(gè)月，有明確頭部外傷史10例。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏l1例，意識(shí)障礙6例，精神癥狀5例，肢體不同程度偏癱l5例，昏迷伴一側(cè)瞳孔散大2例。

3.影像學(xué)檢查：全組均行頭顱CT掃描或MRI掃描確診。單側(cè)血腫l4例，雙側(cè)血腫1例；其中血腫呈高密度2例，低密度2例，等密度或混雜密度5例；血腫位于額顳區(qū)5例，位于額顳頂區(qū)4例，位于額顳頂枕區(qū)6例。血腫量64～130 ml，其中>l00 ml 2例，平均67 ml。

4.治療：全組病例于首次術(shù)后8小時(shí)至4個(gè)月復(fù)查頭顱CT。分別出現(xiàn)以下并發(fā)癥：① 血腫復(fù)發(fā)2例；② 張力性氣顱2例；③硬膜下積液5例；④對(duì)側(cè)硬膜下血腫1例；⑤局部腦損傷癥狀2例；⑥同側(cè)硬膜外血腫1例。再次采用鉆孔引流術(shù)13例。術(shù)中緩慢放出淤血或積液，將剪有側(cè)孔的軟硅膠管置入血腫腔，各方向生理鹽水反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮，于血腫腔后方向前上方留置引流管，盡量之于血腫前緣。明膠海綿填塞骨孔，用等量鹽水填充血腫腔。引流管切口引出，縫合頭皮并固定引流管；對(duì)側(cè)硬膜下血腫2例行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中清除血腫，見腦組織無挫傷水腫，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位；局部腦損傷2例，保守治療后恢復(fù)。各術(shù)式后均于48—72h內(nèi)拔除引流管。其中張力性氣顱2例均于額部鉆孔排氣，等量鹽水置換填充。

二、結(jié)果

再次鉆孔及骨瓣開顱術(shù)后2～3 d復(fù)查頭顱CT示血腫及氣體基本消失。癥狀明顯緩解12例，部分緩解1例，無死亡。隨訪3—10個(gè)月，平均隨訪時(shí)問6.3個(gè)月。按GCS預(yù)后評(píng)分：5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。5分14例，4分1例。

三、討論

1.血腫復(fù)發(fā)是CSDH術(shù)后最常見的并發(fā)癥。主要原因有：① 血腫腔沖洗不徹底，纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物殘余；②血腫密度影響術(shù)后復(fù)發(fā)。高密度、混雜密度和分層型CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而低密度型術(shù)后復(fù)發(fā)率低。③鉆孔部位對(duì)復(fù)發(fā)的影響。Nakaguchi等發(fā)現(xiàn)頂枕部鉆孔復(fù)發(fā)率高，額部鉆孔復(fù)發(fā)率低 。④患者年齡大，腦萎縮嚴(yán)重，局部殘留死腔大；⑤病程長(zhǎng)，腦組織受壓時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)位緩慢。為了預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)鉆孔部位最好選在額部，術(shù)中應(yīng)盡可能將血腫絮狀物和含高纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖洗出來，術(shù)后應(yīng)頭低腳高位，臥向患側(cè)，多飲水，根據(jù)心肺功能補(bǔ)充等滲鹽水，促進(jìn)腦膨起，消除血腫腔，引流管置管時(shí)間盡量延長(zhǎng)。

2.氣顱是由于血腫引流后腔內(nèi)形成負(fù)壓，沖洗或拔除引流管時(shí)空氣進(jìn)入而形成，少量的無張力性散在積氣無需特殊處理 ，一般兩周左右就可吸收。但大量的顱內(nèi)積氣可導(dǎo)致張力性氣顱的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，CT示“山峰征”或“富士山征”等特點(diǎn)。需急診在積氣最高點(diǎn)（多在額部）鉆孔排氣，同時(shí)殘腔置人等滲鹽水即可緩解癥狀 。預(yù)防氣顱在治療中應(yīng)做到：① 硬膜切口不宜過大，放淤血時(shí)不可過快；②術(shù)中沖洗后用鹽水充滿血腫腔；③ 引流管頭的最后位置應(yīng)置于血腫腔的前上方；④術(shù)后負(fù)壓引流，拔管時(shí)屏氣，迅速封口。

3.硬膜下積液可能與腦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓后未能及時(shí)膨脹有關(guān)。另外，顱腦創(chuàng)傷后破壞了血腦屏障，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分大量滲出，形成積液聚集于硬膜下腔。對(duì)于硬膜下積液的預(yù)防，只有盡快使腦膨脹。對(duì)有進(jìn)行性顱壓增高或意識(shí)狀態(tài)改變及出現(xiàn)神經(jīng)定位體征的硬膜下積液者，應(yīng)采取手術(shù)治療，對(duì)無癥狀的積液者應(yīng)采取隨訪觀察。

4.術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下血腫可能與顱壓驟降導(dǎo)致對(duì)側(cè)橋靜脈撕裂出血有關(guān)。一般多見于年齡大，腦萎縮嚴(yán)重，出血量大患者。對(duì)于對(duì)側(cè)硬膜下血腫的預(yù)防，我們的體會(huì)是術(shù)中緩慢減壓，術(shù)后頭低位，補(bǔ)等滲液，頭顱短期偏向健側(cè)，限制轉(zhuǎn)動(dòng)，臥床休息，盡快使腦膨起。

本組腦損傷2例，可能與沖洗血腫腔時(shí)用力過猛有關(guān)，保守治療后恢復(fù)。硬膜外血腫可能與同側(cè)時(shí)應(yīng)鉆孔時(shí)用力過猛，造成硬腦膜與顱骨分離有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

1 Kwon TH，Park YK， Lim DJ，et a1. Ch r（】nic subdufal hematoma：

[2]eValuation nf the clinical s培nificance 0f postopemtive drain ge v0lume[J].J Neur‘lsurg，2000，93（5）：796—799.

[3]王忠誠，主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：371—372.

[4]黃天造，胡偉鵬，雷俊寶.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)并發(fā)癥19例分析f J].中國誤診學(xué)雜志，2O07，7（30）：7355—7356.