魏美林，王倩倩，韓峻峰，魏 麗，包玉倩，賈偉平

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海市糖尿病研究所，上海 200233）

隨著生活方式改變，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）及2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)病率逐年提高，而且兩者關(guān)系緊密，在臨床上并存并不少見。國外研究顯示，NAFLD在T2DM之中的患病率達到70%～90%，而國內(nèi)有調(diào)查顯示的患病率為42.1%[1]。一方面，NAFLD導(dǎo)致胰島素抵抗及高胰島素血癥為主的代謝紊亂；另一方面，T2DM亦是NAFLD的危險因素[2]。在所有的NAFLD中，伴有肝纖維化的比例為17%～21%[3]。NAFLD纖維化評分（nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score，NAFLDFS）是近年來關(guān)于NAFLD患者肝纖維化程度的一種非侵入性評分系統(tǒng)[4]，應(yīng)用高低診斷閾值診斷及排除NAFLD肝纖維化的準(zhǔn)確率較高。目前對T2DM合并NAFLD的肝損害及纖維化程度的相關(guān)研究較少，本研究旨在對T2DM合并NAFLD及NAFLD肝纖維化的危險因素進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008年5月至2009年12月期間上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者1 109例，進行回顧性橫斷面研究，并剔除慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、有飲酒史（乙醇攝入量男性＞140g/周，女性＞70g/周）、半年內(nèi)有使用影響血小板計數(shù)水平藥物或患有血液病及資料不全患者。年齡（59.5±12.6）歲，其中男性620名，女性489名。

1.2 方法

采集所有患者病史資料，項目包括：現(xiàn)病史、一般情況、性別、年齡、病程、既往史、家族史、飲酒史、身高、體質(zhì)量、腰圍（waist circumference，WC）、臀圍（hip circumference，HC）、血壓、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPBG）、空腹C肽（fasiting C peptide，F(xiàn)CP）、糖化血紅蛋白（hemoglobin Alc，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholestererol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白(albumin，ALB)、尿酸（uric acid，UA）、血小板（platelet，Plt）。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＝體質(zhì)量（kg）/身高（m）2；腰臀比（waist hip ratio，WHR）＝腰圍/臀圍。用FCP代替胰島素改良穩(wěn)態(tài)模型（Homeostasis Model Assessment，HOMA）公式[5]評價胰島素抵抗，公式為HOMA-C肽＝1.5＋FBG×FCP/2800，該指數(shù)越高說明胰島素抵抗越明顯，越低說明胰島素敏感性越高。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NAFLD診斷采用中華醫(yī)學(xué)會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝：（1）肝近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝遠場回聲逐漸衰減。NAFLDFS[4]＝-1.675＋0.037×年齡（年）＋0.094×BMI＋1.13×FBG調(diào)節(jié)受損或者糖尿?。ㄊ牵?，不是＝0）＋0.99×AST/ALT-0.013×血小板（109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）。按照此評分系統(tǒng)的高低診斷閾值將T2DM合并NAFLD患者分為3個亞組，NAFLDFS＞0.676為肝纖維化亞組，-1.455≤NAFLDFS≤0.676為不確定亞組，NAFLDFS＜-1.455為無纖維化亞組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者使用±s表示，采用t檢驗或者單因素方差分析，非正態(tài)分布資料使用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。多因素分析采用logistic回歸。采用Pearson相關(guān)系數(shù)描述各個指標(biāo)的相關(guān)程度及方向。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM組和T2DM合并NAFLD組臨床資料比較

在1 109例T2DM患者中，有605（54.6%）例患者合并有NAFLD。與單純T2DM患者相比，T2DM合并NAFLD患者的BMI、WC、HC、WHR、DBP、ALT、AST、GGT、TBIL、TC、TG、LDL-C、UA、FPG、2hPBG、FCP、HOMA-C肽均更高（P＜0.05，表1），而年齡、糖尿病病程、HDL-C則顯著低于T2DM患者（P＜0.01，表1），校正年齡、性別后差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 T2DM合并NAFLD的危險因素分析

以是否合并NAFLD為因變量，以擬選定的年齡、病程等25個可疑因素作為自變量進行二元非條件logistic回歸分析。結(jié)果采用Forword LR篩選變量，按0.05納入水準(zhǔn)，0.1的剔除水準(zhǔn)，進入模型的自變量有BMI、ALT、TG、HDL-C，經(jīng)校正年齡、性別后BMI[比值比（OR）＝1.325，95%CI 1.249～1.406]、ALT（OR＝1.025，95%CI 1.013～1.038）、TG（OR＝1.283，95%CI 1.105～1.490）、HDL（OR＝0.532，95%CI 0.286～0.989），差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，提示BMI、ALT、TG升高是T2DM合并NAFLD的危險因素，HDL-C則是保護因素。

2.3 T2DM合并NAFLD肝纖維化患者的臨床特點

在所有的T2DM合并NAFLD患者中，纖維化亞組81例，占13.4%。與無纖維化組及不確定兩亞組比較，年齡、病程、BMI、WC、HC、SBP、AST/ALT、GGT、HbA1c顯著增加（P＜0.01），然而ALT、ALB、TG、Plt顯著減少（P＜0.01或P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Pearson相關(guān)系數(shù)描述各個指標(biāo)的相關(guān)程度及方向，顯示與年齡、病程、BMI、HC、WC、WHR、SBP、AST/ALT、GGT、HbA1c、FPG、2hPBG呈正相關(guān)，而與DBP、ALT、ALB、Plt呈負(fù)相關(guān)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表1 T2DM組和T2DM合并NAFLD組患者臨床資料比較Table 1 General characteristics in T2DM and T2DM &NAFLD groups

表2 T2DM合并NAFLD的危險因素分析（校正年齡、性別后）Table 2 Risk factors for T2DM complicated NAFLD (adjusted for age and sex)

表3 T2DM合并NAFLD各亞組臨床特征比較Table 3 General characteristics of patients in T2DM &NAFLD group (±s )

表3 T2DM合并NAFLD各亞組臨床特征比較Table 3 General characteristics of patients in T2DM &NAFLD group (±s )

T2DM:type 2 diabetes mellitus;NAFLD:nonalcoholic fatty liver disease;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;WC:waist circumference;HC:hip circumference;WHR:waist hip ratio;ALT:alanine aminotransferase;AST:aspartate aminotransferase;ALB:albumin;GGT:gamma-glutamyltransferase;TBIL:total bilirubin;TC:total cholesterol;TG:triglycerides;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein cholesterol;UA:uric acid;Plt:platelet;HbA1c :hemoglobin Alc;FBG:fasting blood glucose;2hPBG:2-hour postprandial blood glucose;FCP:fasting C peptide. *Non-normal distribution, median(interquartile range). #P＜0.05, ##P＜0.01

Item Non-fibrosis subgroup＜?1.455(n＝116)Uncertain subgroup?1.455?0.676(n＝408)Fibrosis subgroup＞0.676(n＝81) P R Age(years, x±s ) 046.4±11.7 057.2±10.5 70.3±9.0 P＜0.001 -0.532##Male[(n%)]67 (57.8) 235 (57.6) 37 (45.7) P＝0.142 -0.065 Duration(years, x±s ) 04.1±4.5 07.1±5.9 09.7±8.2 P＜0.001 -0.256##BMI(kg/m2, x±s ) 25.5±3.2 26.7±3.1 27.4±3.4 P＜0.001 -0.176##WC(cm, x±s ) 90.9±8.6 94.5±9.1 97.6±8.9 P＜0.001 -0.207##HC(cm, x±s ) 97.7±6.3 100.7±7.40 103.1±8.20 P＜0.001 -0.207##WHR(x±s ) 00.93±0.06 00.94±0.05 00.95±0.06 P＝0.108 -0.086#SBP(mmHg, x±s ) 130.0±15.9 132.7±16.4 135.3±19.6 P＝0.028 -0.092#DBP(mmHg, x±s ) 83.3±9.1 81.3±9.2 078.7±10.2 P＝0.522 -0.145##ALT(U/L, x±s ) 041.8±32.1 029.8±19.7 024.4±17.9 P＜0.001 -0.224##AST(U/L, x±s ) 027.2±17.5 024.6±11.3 027.1±18.3 P＝0.07 -0.021 AST/ALT(x±s ) 00.75±0.23 00.90±0.29 01.28±0.92 P＜0.001 -0.318##ALB(g/L, x±s ) 47.0±3.9 45.0±3.4 41.3±4.1 P＜0.001 -0.392##GGT[U/L, M(Q25?Q75)]* 0024 (17.5?36.0) 0.028 (20.0?40.0) 00034 (25.0?53.0) P＜0.001 -0.1#TBIL[μmol/L, M(Q25?Q75)]* 12.6 (10.0?15.0) .012.3(10.0?15.4) 0.12.5 (10.0?16.9) P＝0.855 -0.031 TC(mmol/L, x±s ) 04.80±0.970 04.90±1.10 04.70±1.00 P＝0.228 -0.014 TG(mmol/L, x±s ) 2.44±1.62 02.42±1.59 01.94±1.47 P＝0.03 -0.04 HDL-C(mmol/L, x±s ) 1.00±0.24 01.02±0.32 01.03±0.24 P＝0.814 -0.026 LDL-C(mmol/L, x±s ) 3.28±0.95 03.28±0.97 03.20±0.91 P＝0.781 -0.022 UA(μmol/L, x±s ) 350±990 0336±84.7 0335±83.4 P＝0.27 -0.055 Plt(×109, x±s ) 246.6±38.10 0.183.3±41.000 0145.2±35.20 P＜0.001 -0.593##HbA1c(%,x±s ) 8.5±2.2 09.24±2.10 09.62±2.29 P＝0.001 -0.093#FBG(mmol/L, x±s ) 8.44±2.55 008.83±2.670 08.47±2.57 P＝0.277 -0.085#2hPBG(mmol/L, x±s ) 14.25±4.600 014.79±4.530 015.64±4.090 P＝0.123 -0.089#FCP(μg/L, x±s ) 2.16±1.12 02.17±1.03 01.94±0.99 P＝0.329 -0.06 Homa-C peptide(x±s ) 3.64±1.49 03.76±1.39 03.47±1.30 P＝0.336 -0.034

2.4 T2DM合并NAFLD肝纖維化的危險因素

將無纖維化、不確定、纖維化3亞組設(shè)為因變量，將各亞組之間有統(tǒng)計學(xué)差異的自變量選入?yún)f(xié)變量進行有序多因素logistic回歸，結(jié)果提示年齡、BMI、ALB、AST/ALT、Plt為危險因素（P＜0.01）。按年齡≥50歲、BMI≥25kg/m2、AST/ALT≥0.8、Plt≥200×109、ALB≥45g/L分層分析，比較分層后兩亞組肝纖維化的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），提示年齡、BMI、ALB、AST/ALT、Plt是糖尿病合并NAFLD肝纖維化重要的臨床參考指標(biāo)（圖1）。

3 討 論

隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，T2DM和NAFLD已經(jīng)成為危害人類健康的常見疾病，尤其是NAFLD患病率明顯上升，并一躍成為引起慢性肝臟疾病的首要原因[7]，尤其在某些特殊的人群如T2DM患者中，其患病率高，患病人數(shù)多，需引起足夠的重視。NAFLD是指除外乙醇和其他明確肝損因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝和非酒精性脂肪變性肝炎（NASH），可能進展為肝纖維化、肝硬變及終末期肝病甚至是肝癌[8]。T2DM是NASH的主要危險因子，合并T2DM的NAFLD易發(fā)生NASH。有研究對T2DM合并NAFLD的患者進行肝穿刺活檢，結(jié)果顯示63%～87%患者存在NASH，而高達22%～60%的患者存在肝纖維化[9]。肝穿刺活檢是目前診斷NAFLD及脂肪肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)侵入性檢查，可能發(fā)生并發(fā)癥等，在臨床中難以有效開展。Angulo等[4]利用常見的臨床指標(biāo)（年齡、BMI、空腹血糖受損或者糖尿病、AST/ALT、血小板、白蛋白），創(chuàng)立并證明了一個NAFLD患者肝纖維化程度的評分。該評分系統(tǒng)的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積在試驗組及驗證組分別為0.88和0.82，通過其高低閾值，可將NAFLD患者分為3組：纖維化組（＞0.676）、不確定組（-1455～0.676）及無纖維化組（＜-1.455）。此評分已被美國肝病研究聯(lián)合會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）及歐洲肝臟研究聯(lián)合會（European Association for the Study of the Liver，EASL）推薦用于NAFLD患者肝活檢篩查[10]，而且對NAFLD患者的長期預(yù)后具有預(yù)測價值[11]。

圖1 按脂肪肝肝纖維化危險因素分層后無纖維化、不確定纖維化、纖維化的發(fā)生率Figure 1 Prevalence of non-fibrosis, uncertain fibrosis and fibrosis in T2DM &NAFLD group after stratification

在NAFLD患者中，合并T2DM會加重脂肪肝纖維化的程度[12]。盡管之前有不少研究報道T2DM合并NAFLD的患病率及其危險因素，但目前研究T2DM合并NAFLD這個特殊人群肝纖維化程度及其危險因素的報道少見。本研究從T2DM是否合并NAFLD、T2DM合并NAFLD是否存在纖維化兩個層面進行風(fēng)險因素分析，發(fā)現(xiàn)住院T2DM合并NAFLD患者比例較大，達到了54.6%，與BMI、TG、ALT及HDL-C密切相關(guān)，而T2DM合并NAFLD患者中存在一定比例（13.4%）肝纖維化風(fēng)險，與年齡、BMI、AST/ALT、白蛋白、血小板密切相關(guān)。

NAFLD是引起T2DM患者肝酶升高的首要原因，遠高于病毒性肝炎和膽道疾病。本研究中T2DM合并NAFLD患者的ALT、AST、GGT水平明顯比單純T2DM患者高，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。按NAFLDFS將T2DM合并NAFLD組分成3亞組，GGT水平在纖維化組中明顯升高，而ALT水平則出現(xiàn)下降。NAFLD發(fā)生時，線粒體β?氧化代償性增加，活性氧自由基產(chǎn)生增加，氧化應(yīng)激的增加導(dǎo)致單純性脂肪肝進展為NASH。GGT是谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，參與谷胱甘肽在細胞外分解代謝，而谷胱甘肽是機體重要的抗氧化保護劑。GGT升高反映了肝細胞損傷，肝硬變時GGT可輕中度升高，并可作為肝纖維化簡易的評判指標(biāo)[9]。導(dǎo)致年齡、BMI升高而ALT、Plt、ALB降低的原因與在NAFLDFS計算公式中的位置有關(guān)。另外，肝是血小板生成素合成的主要場所，脂肪肝纖維化時肝細胞受損，肝合成蛋白的能力下降，血小板生成素合成減少，亦會導(dǎo)致Plt減少。血壓與患者的年齡及BMI等因素密切相關(guān)，可能是T2DM合并NAFLD分組后患者收縮壓升高的主要原因。肝是糖代謝、脂類代謝的樞紐，肝纖維化時，肝細胞結(jié)構(gòu)及功能遭受不同程度的破壞，勢必會導(dǎo)致血糖、血脂的異常。本研究中，T2DM合并NAFLD患者TG水平比單純T2DM患者高，但伴隨著脂肪肝纖維化的發(fā)生，TG的水平呈現(xiàn)下降的趨勢，而HbA1c水平則出現(xiàn)逐漸升高，這一結(jié)果符合目前NAFLD患者肝活檢樣本量最大的回顧性隊列研究結(jié)果[12]。TG主要由肝合成，與蛋白質(zhì)結(jié)合成為脂蛋白后才能呈溶解的狀態(tài)在血漿中轉(zhuǎn)運，肝纖維化后肝功能受損，TG下降與肝內(nèi)源性脂蛋白合成減少有關(guān)。HbA1c反映的是受檢者近2～3個月的平均血糖水平，具有變異性小、重復(fù)性好等優(yōu)勢，是血糖監(jiān)控的重要參考指標(biāo)，而FBG、2hPBG反映的是兩個時間點的血糖值，容易波動、重復(fù)性差[13]。本研究中FBG在3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2hPBG隨著纖維化的發(fā)生有逐漸上升的趨勢，但未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與肝纖維化后血糖的波動有關(guān)[14]，提示HbA1c可能是T2DM合并NAFLD肝纖維化患者血糖評估的較穩(wěn)定指標(biāo)。肝是維持血糖水平相對穩(wěn)定的重要器官，肝纖維化后，肝糖攝取減少及肝糖原合成受損，導(dǎo)致HbA1c水平升高。肥胖、糖耐量異常與NAFLD關(guān)系密切。反之，T2DM或者糖耐量異常又是NAFLD肝纖維化的危險因素，體外細胞實驗表明，高糖、高胰島素能刺激結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）表達，CTGF是肝纖維化發(fā)生的重要機制之一[15]。

在T2DM合并NAFLD這個特殊人群中，利用NAFLDFS，預(yù)測肝纖維化的程度，及早對肝纖維化進行干預(yù)，對控制并發(fā)癥及改善預(yù)后具有重要意義。

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