劉正會(huì)

（重慶市璧山縣人民醫(yī)院急診科，重慶 402700）

急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）為惡性腫瘤，我國(guó)發(fā)病率為0.69／10萬(wàn)，目前成人ALL的完全緩解率（CR）雖可達(dá)到78% ～93%，但長(zhǎng)期生存率低，只有30% ～40%可治愈［1］。隨著化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）和支持治療的進(jìn)展，聯(lián)合化療方案大大提高了急性白血病患者的緩解率及生存時(shí)間，已成為白血病治療的核心，貫徹于治療的始終［2］。自2005年起，筆者觀察了分別采用VDLP和VTLP兩種聯(lián)合化療方案對(duì)成人ALL進(jìn)行誘導(dǎo)分化治療的效果，旨在探討治療ALL的更優(yōu)方案，延長(zhǎng)患者的生存期?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例均為2005年至2011年住院的初治ALL患者，均經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、臨床血常規(guī)、組織化學(xué)等方法確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］。按使用化療方案隨機(jī)分為兩組。VDLP組22例，其中男15例，女 7例；年齡 19～57歲，平均（34.9±4.7）歲；L1型 5例，L2型11例，L3型6例。VTLP組24型，其中男16例，女8例；年齡 20～56歲，平均（33.9±5.1）歲；L1型 6例，L2型 14例，L3型4例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、治療前病理分型等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

VDLP組采用 VDLP方案，每療程28 d，長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg ／（m2·d），靜脈滴注，第 1，8，15，22 天；柔紅霉素（DNR）40mg／（m2·d），靜脈滴注，第 1～3，15 ～17 天；左旋門(mén)冬胺酰酶（L－Asp）6000 U ／（m2·d），靜脈滴注，第 19～28 天；強(qiáng)的松（Pred）40mg／d，口服，第 1～14 天，第 15 天開(kāi)始逐漸減量。VTLP組采用VTLP方案，應(yīng)用吡柔比星30mg／（m2·d）代替柔紅霉素，但VCR，DNR，Pred劑量、用法用VDLP方案。兩組均在誘導(dǎo)緩解期間行鞘內(nèi)注射地塞米松10 mg、甲氨蝶呤10mg，治療或預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。兩組輔助治療措施包括患者飯后用4%的碳酸氫鈉漱口，病房每天定時(shí)紫外消毒30min，大便后用1∶5000的K4MnO4坐浴預(yù)防感染；注意生命體征監(jiān)測(cè)，支持對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，適時(shí)成分輸血，合理營(yíng)養(yǎng)；化療后骨髓抑制期發(fā)熱、感染則予強(qiáng)有力的抗生素和粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）皮下注射，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用丙種球蛋白。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定按1987年全國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR），以 CR 和PR合計(jì)為總有效；毒性反應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)判斷分級(jí)［4－5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者療效比較見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，兩組總有效率差異無(wú)顯著性。VDLP組15例CR患者中，有13例（86.67% ）需1個(gè)療程，需2個(gè)療程和3個(gè)療程各1例（6.67%），平均1.2個(gè)療程；達(dá)CR時(shí)間為 14～92 d，平均（32.6±16.3）d；持續(xù) CR 時(shí)間為（117.1±143.4）d。VTLP組18例CR患者中，有12例（66.67%）需1個(gè)療程，4例（22.22%）需2個(gè)療程，2例（11.11%）需3個(gè)療程，平均1.4個(gè)療程；達(dá) CR 時(shí)間為 13～74 d，平均（21.4±6.8）d；持續(xù) CR時(shí)間為（187.1±164.3）d。可見(jiàn)，VTLP組達(dá)到 CR所需時(shí)間顯著低于 VDLP組（P＜0.05），且持續(xù) CR時(shí)間明顯長(zhǎng)于 VDLP組（P＜0.05）。關(guān)于早期復(fù)發(fā)率，隨訪所有獲CR的患者12個(gè)月，結(jié)果經(jīng)相似鞏固治療，VDLP組累計(jì)復(fù)發(fā)率為53.33%（8／15），明顯高于 VTLP 組的 38.89%（7／18）（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

2.2 毒性反應(yīng)及并發(fā)癥

血液學(xué)毒性反應(yīng)：所有患者在治療過(guò)程中，最主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制，化療后均不同程度地出現(xiàn)血小板和外周血白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。VTLP組血小板輸注量高于VDLP組，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間較VDLP組長(zhǎng)，而且發(fā)生粒細(xì)胞缺乏時(shí)間早于VDLP組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者化療后血小板輸注及外周中性粒細(xì)胞情況（ ±s）

表2 兩組患者化療后血小板輸注及外周中性粒細(xì)胞情況（ ±s）

組別VDLP組VTLP組粒細(xì)胞缺乏發(fā)生時(shí)間（d）15.67±5.7912.48±4.87血小板輸注量（U）12.22±3.9015.20±4.85粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間（d）8.46±4.5511.68±4.01

非血液學(xué)毒性反應(yīng)：所有患者均有胃腸道反應(yīng)，主要表為惡心嘔吐、上腹不適、納差等，經(jīng)對(duì)癥治療均得到緩解。VDLP組肝功能異常4例，手指發(fā)麻3例，脫發(fā)2例；VTLP組肝功能異常3例，手指發(fā)麻3例，脫發(fā)1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為40.91%和29.17%，差異無(wú)顯著性。

并發(fā)癥：治療過(guò)程中，兩組均有繼發(fā)性感染發(fā)生，主要表現(xiàn)為口腔炎、呼吸道感染、肛周感染，其中VDLP組5例（22.73%），明顯少于VTLP組的10例（41.67%），VDLP組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 VTLP組（P＜0.05）。

3 討論

ALL是一種因不成熟的淋巴細(xì)胞克隆性擴(kuò)增所致的惡性疾病，占兒童白血病的80%和成人白血病的20%［6］。確診ALL后，應(yīng)迅速予以降低白血病細(xì)胞數(shù)量的治療，使患者在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到CR，以減少耐藥細(xì)胞株的產(chǎn)生，從而使患者得以持續(xù)CR或延長(zhǎng)生存期［7］。目前，成人ALL主要采用多藥聯(lián)合和大劑量化療進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，但腫瘤細(xì)胞對(duì)常規(guī)化療藥物易產(chǎn)生耐藥性，因此必須探索具有不同作用機(jī)制且無(wú)交叉耐藥的化療藥物組合，以提高療效。

傳統(tǒng)的ALL誘導(dǎo)緩解方案多以VP（長(zhǎng)春新堿＋地塞米松）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案化療，緩解率為50% ～70%。VDLP方案是在VP方案基礎(chǔ)上加用左旋門(mén)冬酰胺酶和柔紅霉素組成，本研究中采用短療程VDLP方案誘導(dǎo)治療成人ALL，總有效率高達(dá)86.36%，達(dá)CR 時(shí)間平均（32.6±16.3）d，持續(xù) CR 時(shí)間平均（117.1±143.4）d；VTLP方案是在VDLP方案基礎(chǔ)上改用吡柔比星代替柔紅霉素，本研究中其總有效率高達(dá)87.50%，達(dá)CR時(shí)間平均（21.4±6.8）d，持續(xù) CR時(shí)間平均（187.1±164.3）d，VTLP組誘導(dǎo)CR所需時(shí)間顯著短于VDLP組（P＜0.05），且持續(xù)CR時(shí)間明顯長(zhǎng)于VDLP組（P＜0.05），與文獻(xiàn)［8－9］報(bào)道一致。VDLP和 VTLP 方案之所以有效，可能與以下因素有關(guān)：VP方案聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)藥物及門(mén)冬酰胺酶，可使白血病細(xì)胞短期內(nèi)最大限度地迅速被殺滅，防止耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生；左旋門(mén)冬酰胺酶可水解血中門(mén)冬酰胺，從而使缺乏合成門(mén)冬酰胺能力的淋巴系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)得到有效地抑制，最終使腫瘤細(xì)胞消亡。

由于白血病細(xì)胞的細(xì)胞周期長(zhǎng)、治療恢復(fù)慢，最常用蒽環(huán)類(lèi)藥物的柔紅霉素會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷正常造血細(xì)胞，不能對(duì)白血病細(xì)胞予以充分打擊，會(huì)造成心臟毒性和骨髓抑制等不良反應(yīng)，故需采用更好的用藥方法或選用其他毒性較低的蒽環(huán)類(lèi)藥物，以減少不良反應(yīng)，提高療效［10］。吡柔比星為半合成蒽環(huán)類(lèi)藥物，作用機(jī)制為嵌入腫瘤細(xì)胞的DNA，阻止核酸合成，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，心臟毒性小于柔紅霉素［11］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于成人初治ALL患者，VDLP和VTLP方案誘導(dǎo)化療的CR率并無(wú)顯著性提高，但CR所需時(shí)間顯著縮短，且VTLP組的持續(xù)CR時(shí)間明顯長(zhǎng)于VDLP組（P＜0.05），這可能與吡柔比星骨髓抑制程度較柔紅霉素明顯有關(guān)；另外，VTLP組的累計(jì)復(fù)發(fā)率在12個(gè)月內(nèi)顯著低于VDLP組，且繼發(fā)感染率顯著高于VDLP組（P＜0.05），這可能與吡柔比星骨髓抑制發(fā)生早且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，因此采用VTLP方案時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持治療，預(yù)防感染，及時(shí)治療相關(guān)癥狀。

綜上所述，VTLP方案誘導(dǎo)成人ALL達(dá)CR所需時(shí)間短、持續(xù)CR時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可作為初治成人ALL的首選治療方案，值得臨床推廣。

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