劉 娜，任中秀，徐樹(shù)軍

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/大慶龍南醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163453)

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靜脈溶栓治療再發(fā)腦梗死療效觀察

劉 娜，任中秀，徐樹(shù)軍

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/大慶龍南醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163453)

目的：探討尿激酶靜脈溶栓治療再發(fā)性腦梗死的療效與安全性。方法：選擇發(fā)病6h以?xún)?nèi)的再發(fā)性腦梗死患者20例作為觀察對(duì)象，選擇發(fā)病6h以?xún)?nèi)的初發(fā)性腦梗死患者20例作為對(duì)照組，分別給予尿激酶靜脈溶栓治療。記錄治療前及治療后4周美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。結(jié)果：兩組各自NIHSS評(píng)分治療前與治療后各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組腦出血及死亡的發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異。結(jié)論：再發(fā)性腦梗死6h以?xún)?nèi)應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療安全有效。

初發(fā)性腦梗死；再發(fā)性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，腦血管病中18%為出血性腦血管病，82%為缺血性腦血管病，腦血管病幸存者致殘率高達(dá)60%～80%，由于各種原因，部分患者數(shù)月或數(shù)年后再次發(fā)生腦梗死，而通過(guò)溶栓治療后發(fā)生再發(fā)腦梗死的患者高達(dá)10%～20%。但臨床上尚無(wú)可靠證據(jù)對(duì)溶栓治療在此類(lèi)患者中應(yīng)用的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們針對(duì)這一問(wèn)題，對(duì)發(fā)病6h以?xún)?nèi)的再發(fā)性腦梗死及初發(fā)性腦梗死患者給予尿激酶100萬(wàn)單位靜脈溶栓治療相比較，探討靜脈溶栓治療再發(fā)性腦梗死的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 溶栓適應(yīng)證

(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損(如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙、視野缺損或/和視覺(jué)忽視)，CT排除出血；(2)再發(fā)性腦梗死患者為既往近3個(gè)月以上曾患腦梗死(腔隙性腦梗死除外)；(3)年齡18～80歲；(4)卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無(wú)明顯改善。癥狀必須和全腦缺血(如暈厥)、癲癇或偏頭痛有明顯區(qū)別；(5)在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)開(kāi)始溶栓治療；(6)愿意并有能力遵循研究方案。

1.2 病例主要排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)昏迷或臨床評(píng)估(如NIHSS>25)為嚴(yán)重卒中；(2)發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作；(3)3個(gè)月內(nèi)有過(guò)卒中史；(4)有凝血功能障礙；(5)積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。(6)目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病，過(guò)去十天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷史；(7)懷疑有顱內(nèi)出血(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血)；(8)妊娠期或哺乳期者；(9)有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史(如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù))；(10)出血性視網(wǎng)膜病；(11)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；(12)延長(zhǎng)的或外傷性心肺復(fù)蘇(>2min)，過(guò)去10d內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)穿刺；(13)急性胰腺炎，已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾病(3個(gè)月內(nèi))，嚴(yán)重的肝臟疾病，包括肝衰竭、肝硬化、門(mén)脈高壓、食管靜脈曲張和活動(dòng)性肝炎；(14)影像學(xué)方面的禁忌癥：頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象等，頭顱CT、MRI檢查顯示明顯的占位效應(yīng)伴中線移位(梗塞范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3。

1.3 一般資料

按研究入選標(biāo)準(zhǔn)選取發(fā)病6h以?xún)?nèi)的初發(fā)性腦梗死患者20例、再發(fā)性腦梗死患者20例作為觀察對(duì)象。初發(fā)性腦梗死組：男15例，女5例，平均年齡(61±9)歲；再發(fā)性腦梗死組：男14例，女6例，平均年齡(62±9)歲。

1.4 研究方法

兩組患者均給予尿激酶100萬(wàn)單位，溶于0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注30min。其他用藥如血管擴(kuò)張藥物、改善循環(huán)藥物、抗血小板聚集藥物、清除自由基、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療均相同，同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)脫水降顱壓治療。

1.5 療效判定

患者于治療前及溶栓后4周，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分和療效判定[1]神經(jīng)功能評(píng)分：觀察兩組治療前與治療后4周美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)。療效評(píng)定：根據(jù)神經(jīng)功能改善情況(NIHSS評(píng)分)評(píng)定，①基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；②顯著改善：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；③改善：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少或增加17%以?xún)?nèi)；⑤惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上。治療有效定義為改善+顯著改善+基本痊愈，治療無(wú)效定義為惡化+無(wú)變化。

1.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

如發(fā)生腦內(nèi)出血、其他系統(tǒng)出血、心肺并發(fā)癥等，均應(yīng)隨時(shí)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理經(jīng)過(guò)和最后結(jié)局。如懷疑發(fā)生癥狀性腦出血時(shí)(例如：患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化，新出現(xiàn)頭痛，急性高血壓或惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等)，若正在應(yīng)用尿激酶，則立即停止并復(fù)查頭CT平掃，以排除腦內(nèi)出血；進(jìn)行包括APTT、PT、FIB和血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查。然后根據(jù)出血情況給予相應(yīng)處理。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

比較兩組各自治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分的變化。治療后兩組NIHSS評(píng)分總體均呈下降趨勢(shì)。以治療前和治療后4周比較為例，說(shuō)明比較過(guò)程。利用配對(duì)計(jì)量資料的秩和檢驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)NIHSS評(píng)分的變化。初發(fā)組治療前與治療后90d的NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再發(fā)組治療前與治療后90d的NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各自治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組溶栓治療后4周療效比較

根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將基本痊愈、顯著改善、改善、無(wú)變化和惡化5個(gè)級(jí)別的療效，量化分別為3、2、1、0和-1。治療效果的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

表1 兩組治療效果比較

利用等級(jí)資料比較的秩和檢驗(yàn)方法，比較初發(fā)組和再發(fā)組的治療效果。根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)資料，假設(shè)H0：再發(fā)組和初發(fā)組的療效屬于同一整體分布，H1：再發(fā)組和初發(fā)組的療效不屬于同一整體分布。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05，兩組溶栓后4周療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死在全球，尤其是在中國(guó)北方地區(qū)發(fā)病率和致殘率一直居于首位。如何對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療，改善預(yù)后，一直是神經(jīng)科醫(yī)師不懈探索的難點(diǎn)。隨著“缺血半暗帶”理論的提出，溶栓治療逐漸成為目前治療研究的熱點(diǎn)。近十幾年來(lái)采用的溶栓治療，很大程度上改變了腦梗死的轉(zhuǎn)歸。

在眾多腦梗死患者中再發(fā)性腦梗死患者占有相當(dāng)大的比例。但因再發(fā)性腦梗死在理論上的易出血性，使得溶栓治療在此類(lèi)患者中的應(yīng)用受到相當(dāng)大的限制。雖然國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者和同仁作了大量的工作，但尚無(wú)可靠證據(jù)對(duì)溶栓治療在此類(lèi)患者中應(yīng)用的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)這一問(wèn)題，本實(shí)驗(yàn)對(duì)發(fā)病6h以?xún)?nèi)的再發(fā)性腦梗死及初發(fā)性腦梗死患者各20例給予尿激酶靜脈溶栓相比較。探討6h以?xún)?nèi)靜脈溶栓治療再發(fā)性腦梗死的療效和安全性，并且與初發(fā)性腦梗死的療效和安全性進(jìn)行比較。

本組研究結(jié)果顯示：兩組治療后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)迅速，尤其在溶栓后24h內(nèi)，NHISS評(píng)分迅速降低；在同一時(shí)刻兩組比較，NIHSS評(píng)分比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組4周后臨床療效(NIHSS評(píng)分)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此我們認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握了溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)、禁忌癥情況下，對(duì)于再發(fā)性腦梗死患者，6h內(nèi)溶栓治療是必要而有效的，大部分患者可從中受益。

從治療的安全性來(lái)看，本組再發(fā)性腦梗死溶栓治療腦出血風(fēng)險(xiǎn)較初發(fā)性腦梗死出血風(fēng)險(xiǎn)一致，并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因腦梗死溶栓治療主要有三大并發(fā)癥，即出血、血管再閉塞、再灌注損傷，因此本試驗(yàn)主要以顱內(nèi)出血(特別是癥狀性腦出血)發(fā)生情況來(lái)作為評(píng)價(jià)應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療安全性的主要指標(biāo)。有資料報(bào)道[2-3]，腦出血的發(fā)生率介于3.3%～16%。溶栓治療后腦出血的危險(xiǎn)因素有很多，溶栓治療的有效性和安全性與病例的選擇密切相關(guān)[4]。其中主要因素為給藥時(shí)機(jī)與溶栓藥劑量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡早施行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率[5]。本試驗(yàn)選用尿激酶100萬(wàn)單位為溶栓治療劑量，再發(fā)組合并腦出血2例，均為非癥狀性腦出血，無(wú)一例出血位于既往腦梗死陳舊病灶處；初發(fā)組合并腦出血2例，癥狀性與非癥狀性各1例。本試驗(yàn)表明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證前提下，再發(fā)腦梗死超早期溶栓治療是安全可行的。再發(fā)組中有1例患者病情嚴(yán)重，治療前NIHSS評(píng)分為21，經(jīng)溶栓治療后癥狀恢復(fù)較好，意識(shí)障礙、肌力明顯好轉(zhuǎn)，但復(fù)查頭顱CT為梗死后腦出血，考慮為血管再通后再灌注。非癥狀性腦出血中，梗死灶內(nèi)的小出血有時(shí)是再灌注的標(biāo)志之一，可能改善臨床預(yù)后[6]。對(duì)于溶栓治療患者，應(yīng)在治療后及時(shí)復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，調(diào)整治療方案。

本研究結(jié)果雖然未見(jiàn)各組溶栓后的明顯差異，但由于符合溶栓治療條件較少，收集病例不多，試驗(yàn)還需進(jìn)一步擴(kuò)大完善。有待于擴(kuò)展樣本含量，進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同時(shí)還需在相關(guān)科室的配合下，開(kāi)展影像學(xué)指導(dǎo)下的溶栓治療，更好地選擇病例，取得滿意的臨床療效。

[1] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381．

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-01-11

劉娜(1976-)，黑龍江省大慶龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X血管病。

R743.3

A

1673-2197(2014)08-0099-02