劉文豪，趙根隆，李 鵬，曾 開，何浩華，趙志濤，吳想平，郭大華

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528318)

?

可吸收醫(yī)用膜聯(lián)合中藥熏洗在手屈肌腱修復(fù)中的應(yīng)用

劉文豪，趙根隆，李 鵬，曾 開，何浩華，趙志濤，吳想平，郭大華

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528318)

目的：觀察可吸收醫(yī)用膜聯(lián)合中藥熏洗在手屈肌腱損傷修復(fù)中的臨床療效。方法：選擇56例(78條)屈肌腱損傷患者為治療組，均一期采用改良Kessler法縫合肌腱，并用可吸收醫(yī)用膜包裹，術(shù)后給予中藥熏洗，進(jìn)行早期功能鍛煉。另選擇45例(63條)屈肌腱損傷患者作為對照組，給予一期改良Kessler法縫合肌腱，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，比較兩組的治療效果。結(jié)果：隨訪5～18個(gè)月，平均8.5個(gè)月，按TAM法評(píng)定療效，其中治療組優(yōu)31例，良35例，中8例，差4例，優(yōu)良率為84.6%；對照組優(yōu)23例，良20例，中14例，差6例，優(yōu)良率為68.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：可吸收醫(yī)用膜聯(lián)合中藥熏洗及早期功能鍛煉可促進(jìn)屈肌腱功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

屈肌腱損傷；可吸收醫(yī)用膜；中藥熏洗；功能鍛煉

如何防止肌腱損傷修復(fù)術(shù)后肌腱粘連、促進(jìn)手指功能恢復(fù)是手外科醫(yī)生面臨的重大難題。屈肌腱修復(fù)術(shù)后粘連嚴(yán)重影響患者手指功能的恢復(fù)，為解決這一難題，醫(yī)務(wù)工作者在肌腱粘連的發(fā)生機(jī)理以及預(yù)防方法上都做了大量研究，并取得了一定進(jìn)展。2010年2月—2012年12月期間，我院對56例(78條)Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)屈肌腱斷裂患者行急診一期修復(fù)，局部應(yīng)用可吸收醫(yī)用膜(成都迪康，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字第3640871號(hào))，同時(shí)配合中藥熏洗，療效滿意，并與同期45例(63條)Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)屈肌腱斷裂修復(fù)病例進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月—2012年12月于我院診斷為Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)屈肌腱斷裂的101例患者為研究對象，均為銳器所傷，并一期行肌腱修復(fù)。納入肌腱斷裂合并復(fù)合組織缺損，行皮瓣手術(shù)后宜早期功能鍛煉者，排除合并手部主要神經(jīng)、血管損傷、軟組織碾挫嚴(yán)重、骨折等不適合術(shù)后早期功能鍛煉者。將患者按照治療方法的不同分為治療組和對照組，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (n)

1.2 方法

手術(shù)方法：在臂叢或局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，上氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)，適當(dāng)延長切口，顯露斷裂肌腱的兩端，針頭橫穿固定肌腱遠(yuǎn)、近端，銳剪修整肌腱斷端，令其盡量光滑平整，再用4-0愛惜幫縫合線做改良Kessler縫合，并用7-0無損傷尼龍線間斷內(nèi)翻縫合邊緣至表面光滑。治療組選擇大小合適的可吸收醫(yī)用膜，進(jìn)行修剪后包裹肌腱縫合處。如有復(fù)合組織缺損，則同時(shí)選用島狀皮瓣、帶蒂皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，以皮瓣不影響手指早期功能鍛煉為宜。對照組僅采用相同方法縫合肌腱，不包裹醫(yī)用膜。

功能康復(fù)鍛煉：兩組患者術(shù)后石膏外固定1周，帶蒂皮瓣患者無需石膏外固定，但一周內(nèi)禁止手指活動(dòng)。1周后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，具體方法為：白天拆除石膏外固定，晚上睡覺時(shí)再佩戴石膏。治療組在功能鍛煉的同時(shí)給予中藥舒筋通絡(luò)洗劑熏洗。舒筋通絡(luò)洗劑為我院研制的中成藥制劑，藥物組成為當(dāng)歸、益母草、大黃、澤蘭、花椒、廣東王不留行、鴨腳艾、荊芥、忍冬藤、防風(fēng)、桂枝、獨(dú)活、寬筋藤等，具有溫筋通絡(luò)、祛瘀止痛的功效。每日1劑，每劑重復(fù)使用2～3次，每次向中藥洗劑中加1 000mL水，武火煎至沸騰后改為文火，即可開始熏蒸，并邊蒸邊推擠、按、揉、彈拔傷指各關(guān)節(jié)及軟組織，開始時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免沖擊性動(dòng)作。2周后傷口拆線愈合，先用水蒸氣熏蒸患肢，待水溫降至患者能耐受后將患肢浸入藥水中進(jìn)行洗浴。對照組功能鍛煉方法與治療組相同，但無中藥熏洗。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]，掌指關(guān)節(jié)(MP)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限之和即為該手指總活動(dòng)度(TAM)，然后與健側(cè)手指活動(dòng)度相比較，其中優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常；良：功能為健指的75%以上；中：功能為健指的50%～75%；差：功能為健指的50%以下。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間 5～18個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合，局部無感染，未發(fā)生肌腱再次斷裂情況。治療組優(yōu)良率為84.6%，對照組優(yōu)良率為68.3%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

3 討論

防治手部肌腱損傷后發(fā)生粘連是手外科醫(yī)生不可避免的難題，尤其是屈肌腱損傷后肌腱粘連可直接影響手指功能的恢復(fù)。如何減少肌腱粘連是每個(gè)手外科醫(yī)生必須解決的問題。肌腱損傷后修復(fù)包括內(nèi)源性修復(fù)和外源性修復(fù)兩種途徑，內(nèi)源性修復(fù)是指內(nèi)源性腱性細(xì)胞通過自身增殖促進(jìn)肌腱愈合，外源性修復(fù)是指肌腱周圍成纖維細(xì)胞、肉芽組織長入肌腱而愈合。外源性修復(fù)是引起肌腱粘連的最重要原因，因此促進(jìn)肌腱內(nèi)源性修復(fù)，防止外源性修復(fù)是預(yù)防肌腱粘連的基本原則。

預(yù)防肌腱粘連是系統(tǒng)復(fù)雜的過程，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合，任何一個(gè)環(huán)節(jié)做得不夠，都將增加肌腱粘連的概率。首先急診時(shí)應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，防止局部感染，并運(yùn)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行高質(zhì)量的肌腱吻合，這是保證肌腱優(yōu)良愈合、防止粘連的基礎(chǔ)。筆者采用改良Kessler縫合方法及顯微外科無創(chuàng)技術(shù)，減少了對肌腱、腱鞘及腱周組織的損傷，同時(shí)牢固的縫線具有抗拉力、抗張力強(qiáng)等特點(diǎn)，有利于肌腱的早期活動(dòng)，從而減少粘連。葉飛強(qiáng)等[2]報(bào)道了應(yīng)用Kessler縫合法及顯微外科技術(shù)修復(fù)肌腱斷裂的成功案例。

可吸收醫(yī)用膜采用超高分子量可吸收聚-DL-乳酸材料，其具有良好的貼附性、柔韌性。利用膜的物理隔離作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織分開，防止成纖維細(xì)胞入侵，有效保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防組織粘連。其生物阻隔作用可達(dá)1個(gè)月以上，不僅能為肌腱愈合提供豐富的營養(yǎng)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，還能有效阻斷肌腱的外源性愈合，從而達(dá)到既不影響肌腱愈合，又能防止粘連發(fā)生的目的[3]。

肌腱粘連的中醫(yī)病機(jī)主要為肢體損傷后，離經(jīng)之血停滯成瘀，加之肢體制動(dòng)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，筋脈拘攣，屈伸不利，從而影響手部的活動(dòng)，故宜盡早進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。Gelberman等[4]證明，早期活動(dòng)能有效促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合。本研究在功能鍛煉的同時(shí)給予患者中藥熏洗治療，其中舒筋通絡(luò)洗劑為我院自制的中成藥制劑，具有溫筋通絡(luò)、祛瘀消腫止痛的功效，肌腱斷裂術(shù)后、關(guān)節(jié)僵硬等患者使用效果良好。方中當(dāng)歸、澤蘭、廣東王不留行、鴨腳艾活血祛瘀、利水消腫；桂枝、花椒、寬筋藤、獨(dú)活、防風(fēng)、荊芥散寒除濕、溫通經(jīng)脈；益母草、大黃、忍冬藤活血祛瘀、疏風(fēng)通絡(luò)；諸藥在溫水中合用，能使患指毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)藥物吸收，從而發(fā)揮活血化瘀、散寒止痛的功效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，治療組患者手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)度及臨床療效均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜上所述，可吸收醫(yī)用膜聯(lián)合中藥熏洗在手屈肌腱修復(fù)中療效確切，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000(16):130-135.

[2] 葉飛強(qiáng),黃日妹.手部屈肌腱斷離顯微外科修復(fù)加早期鍛煉40例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(1):50-51.

[3] 黃扁順,王發(fā)斌,康浩,等.聚-DL-乳酸可吸收性防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(10):990-991.

[4] GELBERMAN RH,AMIEL D,GONSALVES M,et al.The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tendons:a biochemical and microangiographic study[J].Hand,1989(13):120.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-01-14

劉文豪(1980-)，男，廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)槭滞饪乒强啤?/p>

R244.9;R687.2

A

1673-2197(2014)08-0093-02