杜燕英 張祖平

（1.山西省晉中市太谷縣人民醫(yī)院，030800 2.山西省晉中市祁縣人民醫(yī)院）

替米沙坦是血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑（ARB），近年因ARB能減少慢性腎功能衰竭（CRF）患者蛋白尿及延緩其進(jìn)展的作用且無咳嗽副作用，故受到內(nèi)科重視。阿魏酸鈉是血管內(nèi)皮保護(hù)劑，它能清除氧自由基，拮抗內(nèi)皮素引起的血管收縮、升壓及血管平滑肌增殖，減輕血管內(nèi)皮損傷；增加一氧化氮合成，松弛血管平滑肌；抑制血小板聚集、抗凝血、改變血液流變學(xué)特征。亦可抑制膽固醇合成，降低血脂，增強(qiáng)免疫功能，并有鎮(zhèn)痛解痙作用。本文采用臨床對(duì)照方法，觀察替米沙坦聯(lián)合阿魏酸鈉治療CRF的療效。

一般資料

2006年9月～2008年9月，我科收治了55例CRF患者，年齡30～80歲，平均55歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病23例，慢性腎小球腎炎15例，多囊腎2例，高血壓病合并腎損害10例，慢性腎盂腎炎5例。患者尿蛋白定性（＋～?），血尿素氮（BUN）9.25～18.25mmol／L，血肌酐136～253 μmol／L。血 壓＞125／80 mmHg 42例；收縮壓（148.4±37.6）mmH g，舒張壓（109.2±13.9）mmHg。腎性貧血44例。

分組：患者分為治療組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病及觀察血壓、生化指標(biāo)均無顯著性差異。

治療方法

治療組口服替米沙坦40～80mg，每日晨口服。長(zhǎng)期服用阿魏酸鈉，每次3片，每日3次，3個(gè)月為1個(gè)療程，觀察12個(gè)月。觀察期內(nèi)根據(jù)病情給予補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、鈣劑、糾正代謝性酸中毒等對(duì)癥處理，血壓控制不佳者加用其他降壓藥。

對(duì)照組未用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）或ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）及阿魏酸鈉口服，其降壓治療使用鈣拮抗劑及其他降壓藥，對(duì)癥處理與治療組基本相同。如果在觀察期患者出現(xiàn)尿量＜500 ml／24h、Scr 400～707μmol／L、高度浮腫、急性心功能衰竭、肺水腫、嚴(yán)重代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，即施行透析治療。

觀察指標(biāo)：血壓、尿蛋白定性、BUN（尿素氮）、Scr（血肌酐）及電解質(zhì)。

治療組與對(duì)照組治療后BUN、Scr、尿蛋白定性、血壓比較見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療后血壓、尿蛋白定性、BUN、Scr比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療后血壓、尿蛋白定性、BUN、Scr比較（±s）

結(jié)果：兩組患者治療后其血壓平均值均下降，但兩組間差異無顯著性（P＞0.05）；尿蛋白定性比較：兩組有顯著性差異；治療組前后生化指標(biāo)比較：BUN略有上升，但無顯著差異（P＞0.05）；Scr下降（P＜0.05）。對(duì)照組治療前后比較，BUN、Scr上升明顯（P＜0.01）。

討論

CRF是多種因素所致的慢性腎損害進(jìn)行性惡化的結(jié)果，對(duì)于早、中期CRF的治療主要以延緩腎功能衰竭進(jìn)展為主要目的。近十余年來研究認(rèn)為，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在腎臟疾病的發(fā)展過程中起著非常重要的作用。腎臟疾病一旦慢性化常以不同的速度進(jìn)展至終末期腎功能衰竭。腎臟疾病的慢性化和腎功能進(jìn)行性減退的機(jī)制復(fù)雜，尚未闡明，但某些因素的有害作用是肯定的。其中RAS系統(tǒng)備受關(guān)注，它在慢性腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化的形成及發(fā)展中起著重要作用。AngⅠ是RAS系統(tǒng)中最主要的促進(jìn)腎小球硬化的物質(zhì)，它通過AngⅡ受體結(jié)合發(fā)揮作用。AngⅡ所產(chǎn)生的絕大多數(shù)病理生理作用都是通過其AT1受體介導(dǎo)的。AT1受體腎臟表達(dá)最豐富。AngⅡ的主要功能是調(diào)節(jié)血壓、腎血流量、腎小球?yàn)V過率、水和電解質(zhì)代謝等，主要是由AT1受體介導(dǎo)。有研究表明，腎臟局部的RAS活化可引起腎小球硬化及系膜細(xì)胞肥大，亦是通過AT1活化實(shí)現(xiàn)的。AT1受體還與腎小管間質(zhì)病變有關(guān)，與AngⅡ結(jié)合后，可刺激腎間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生膠原Ⅲ［1］。AngⅡ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中最主要的生物活性物質(zhì)，在腎臟損害中作用重要。AngⅡ與腎臟細(xì)胞膜上的血管緊張素Ⅰ型受體結(jié)合后，既可通過增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓這一間接途徑引起腎臟的損害，也可通過刺激腎臟細(xì)胞分泌TGF-α等各種生長(zhǎng)、細(xì)胞因子，直接造成腎臟損害［2］。大量研究表明，AngⅡ直接參與了進(jìn)行性腎臟損害，它不僅通過影響全身及腎臟局部的血流動(dòng)力學(xué)升高了腎小球內(nèi)壓力，還直接促進(jìn)了多種細(xì)胞因子的生成和細(xì)胞增殖、肥大以及基質(zhì)蛋白的積聚。由于AngⅡ的形成具有多種來源、多途徑的特點(diǎn)，要完全阻斷其生成幾乎不可能。ACEI只能抑制AngⅡ形成的經(jīng)典途徑。而AngⅡ受體拮抗劑在受體水平直接拮抗AngⅡ作用，無論哪種來源、哪種途徑產(chǎn)生的AngⅡ均可被其抑制。因此，AngⅡ受體拮抗劑具有更大優(yōu)勢(shì)［3］。替米沙坦是一種口服起效的、特異性血管緊張素Ⅱ受體（AT1型）拮抗劑。它能替代血管緊張素Ⅱ與AT1受體亞型高親和性結(jié)合，該結(jié)合作用持久。在人體給予80mg替米沙坦幾乎可完全抑制血管緊張素Ⅱ引起的血壓升高。抑制效應(yīng)持續(xù)24h，在48h仍可測(cè)到，并可在長(zhǎng)期治療中維持。對(duì)于CRF患者，替米沙坦可降低收縮壓及舒張壓而不影響脈搏，無醛固酮逃逸，不抑制人體血漿腎素，亦不阻斷離子通道，能刺激AT2使血管擴(kuò)張，降低腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性及減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，減少蛋白尿。而阿魏酸鈉能改善腎臟的血液循環(huán)，拮抗腎小球內(nèi)凝血和／或纖溶障礙，阻止腎小球硬化，延緩CRF的進(jìn)展。臨床觀察替米沙坦與阿魏酸鈉治療的患者，其降壓效果較對(duì)照組穩(wěn)定，副作用小，并可減少蛋白尿，使CRF得到改善，值得臨床推廣。

［1］Ruiz Ortega M，Egido J.Angiotens in Ⅱ modulates cell growth related events and synthesis of matrix proteins in renal interstitial fibroblasts［J］.Kidney Int，1997，52：1497-1510.

［2］徐虹.腎素-血管緊張素系統(tǒng)與腎臟病［J］.中華兒科雜志，2001，39（12）：761

［3］姜紅，韓迎.血管緊張素受體拮抗劑的進(jìn)展與評(píng)價(jià)［J］.天津藥學(xué)，2004，16（2）：26.