賴維湛 張輝澤 葉 平

膀胱鏡辨認(rèn)保留動(dòng)脈和淋巴管在palomo術(shù)中的應(yīng)用*

賴維湛 張輝澤 葉 平

廣東同江醫(yī)院泌尿外科（佛山 528300）

目的通過(guò)膀胱鏡在經(jīng)腹膜后集束結(jié)扎精索血管術(shù)（palomo）中的運(yùn)用，辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，減少睪丸萎縮和睪丸鞘膜積液的發(fā)生。方法選擇原發(fā)性精索靜脈曲張（VC）患者并進(jìn)行手術(shù)治療的患者75例，根據(jù)術(shù)式的不同分為膀胱鏡下保留睪丸動(dòng)脈、淋巴管的palomo術(shù)組（膀胱鏡組）37例，單純的palomo術(shù)組（palomo組）38例。比較兩組術(shù)后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液和VC復(fù)發(fā)情況。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月睪丸萎縮發(fā)生率膀胱鏡組為0/37（0%），palomo組為3/38（7.89%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)生率膀胱鏡組為2/37（5.41%），palomo組為10/38（26.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率分別為0/37（0%）、2/ 38（5.26%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 palomo術(shù)中應(yīng)用膀胱鏡，術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率明顯降低，VC復(fù)發(fā)率低,值得基層醫(yī)院推廣。

膀胱鏡檢查; 精索靜脈曲張/外科學(xué)

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）在一般人群中的發(fā)生率為15%,在原發(fā)性不育患者中約為35%，繼發(fā)性不育者中可達(dá)75%～81%[1]。 臨床上對(duì)合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發(fā)性VC一般主張手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑（palomo）和腹腔鏡下改良的palomo術(shù)等。我科通過(guò)采用palomo術(shù)治療VC，術(shù)中使用膀胱鏡辨認(rèn)保留動(dòng)脈和淋巴管，不失為有效術(shù)式的補(bǔ)充。

資料與方法

一、一般資料

統(tǒng)計(jì)我科2009年11月至2012年6月收住的75例VC的患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）VC所伴發(fā)的相關(guān)癥狀（如陰囊部墜脹、不育等），明顯影響了生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯者；（2）體檢和彩超證實(shí)VC并見(jiàn)返流征者；（3）排除繼發(fā)性VC及其他原因引起的陰部或睪丸疼痛者。將75例病人隨機(jī)分為兩組，兩組病人均行palomo術(shù)，對(duì)其中37例在palomo術(shù)中應(yīng)用膀胱鏡（膀胱鏡組），其余38例病人只行palomo術(shù)（palomo組）。兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、曲張程度分級(jí)和病程的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 曲張程度 病程 (月)Ⅱ Ⅲ膀胱鏡組 37 29.90±5.51 25.15±5.63 28 9 10.70±13.1 Palomo組 38 29.17±6.38 25.77±4.09 30 8 11.71±1.45統(tǒng)計(jì)值 /t=0.159t=0.214 /t=0.127P值 / 0.982 0.865 0.788 0.956

二、手術(shù)方法

病人取仰臥位，行硬膜外麻醉，自髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指處向內(nèi)順皮紋做長(zhǎng)約2～2.5cm切口，依次切開(kāi)各層，顯露腹膜，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，于腹膜后顯露精索血管，向上下分離并提出精索固定于體外。palomo組剪開(kāi)精索筋膜，將精索血管游離，整束（包括精索內(nèi)動(dòng)脈）鉗夾、切斷，粗絲線結(jié)扎精索血管。膀胱鏡組剪開(kāi)精索筋膜后，將精索血管游離，使用膀胱鏡辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈及淋巴管并單獨(dú)分離、保留，鉗夾、切斷并雙重結(jié)扎其余組織。皮膚均采用皮下縫合。

三、觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，觀察睪丸體積變化、陰囊有無(wú)水腫及VC復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月睪丸萎縮發(fā)生率膀胱鏡組為0/37（0%），palomo組為3/38（7.89%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)生率膀胱鏡組為2/37（5.41%），palomo組為10/38（26.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后VC復(fù)發(fā)的發(fā)生率分別為0/37（0%）、2/ 38（5.26%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

討 論

精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC的臨床療效已被大量研究結(jié)果所證實(shí)，但術(shù)后可出現(xiàn)睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥，而此兩種并發(fā)癥分別與術(shù)中結(jié)扎精索淋巴管和睪丸動(dòng)脈密切相關(guān)[2,3]。目前對(duì)手術(shù)中是否保留睪丸動(dòng)脈仍有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為睪丸有多條動(dòng)脈提供血液供應(yīng)，精索內(nèi)動(dòng)靜脈一并結(jié)扎治療VC會(huì)使VC復(fù)發(fā)率顯著降低而極少出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮[4,5]。但盡管睪丸有多條動(dòng)脈提供血液供應(yīng)，睪丸動(dòng)脈卻始終是最大的，其外徑比提睪肌動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈外徑總和還要大50%，是睪丸最主要的供血?jiǎng)用}，結(jié)扎睪丸動(dòng)脈可能會(huì)導(dǎo)致睪丸缺血性損傷甚至睪丸萎縮[6]。雖睪丸萎縮發(fā)生率小，仍應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，至少目前沒(méi)有研究表明切除睪丸動(dòng)脈能提高睪丸功能。安全而有效的VC修復(fù)手術(shù)要符合以下幾點(diǎn)：（1）保持輸精管及其脈管系統(tǒng)的完整性；（2）游離并結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈，如果采用經(jīng)腹股溝切口，還要結(jié)扎精索外靜脈分支；（3）保持淋巴管和動(dòng)脈的完整性[1]。目前因高位結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果肯定而被大多數(shù)臨床泌尿外科醫(yī)師青睞，但術(shù)中以裸眼辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈和淋巴管是不確定的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腹腔鏡技術(shù)精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)具有在放大情況下辨認(rèn)保護(hù)睪丸動(dòng)脈、可以同時(shí)處理雙側(cè)病變等優(yōu)勢(shì)，取得了良好療效。顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最低[7]。然而腹腔鏡及顯微鏡技術(shù)對(duì)手術(shù)器械和操作技巧要求較高，在基層醫(yī)院難以推廣。

palomo術(shù)操作簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院運(yùn)用廣泛，膀胱鏡設(shè)備在泌尿外科中比較普及，術(shù)中應(yīng)用膀胱鏡的放大與錄像功能，可起到與腹腔鏡、顯微鏡相同功效，可以辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的通過(guò)術(shù)中裸眼尋找動(dòng)脈以及淋巴管，減少損傷及誤扎睪丸動(dòng)脈所造成遠(yuǎn)期睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，減少淋巴管損傷導(dǎo)致睪丸鞘膜積液的發(fā)生。雖然我們病例數(shù)較少，但我們的體會(huì)是palomo術(shù)結(jié)合應(yīng)用膀胱鏡放大辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈和淋巴管仍然存在優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）經(jīng)腹膜后途徑行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，不會(huì)漏扎靜脈分支，可有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)，一次性治愈率高于腹股溝管法[1,8,9]；（2）可保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管；（3）手術(shù)切口微?。?～2.5cm），打擊小，出血很少，患者術(shù)后康復(fù)快，減少患者的痛苦；（4）設(shè)備簡(jiǎn)單，易操作，投資少；（5）為精索靜脈手術(shù)術(shù)式的有利補(bǔ)充；（6）方便基層醫(yī)院推廣。

1 張炎, 黃文濤, 楊補(bǔ), 等. 傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝、顯微技術(shù)和腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比研究. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版) 2008; 2(4): 47-49

2 Raman JD, Goldstein M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord.Urology2004; 64(3): 561-564

3 Szabo R, Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature.J Urol1984; 132(5): 924-925

4 Kass EJ, Marcol B.Resultsof varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques.J Urol1992; 148(2 Pt 2): 694-696

5 Matsuda T, Horii Y, Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy?J Urol1993; 149(5 Pt2): 1357-1360

6 李志堅(jiān), 鄭軼群, 高新, 等. 腹腔鏡保留動(dòng)脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)和Palomo術(shù)療效的對(duì)比研究. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2011; 25(6): 26-29

7 Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia.Fertil Steril1998; 70(1): 71-75

8 張兵. 腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張.臨床醫(yī)學(xué) 2003; 23(7): 36-37

9 黃汝強(qiáng), 徐耀庭. 改良Palomo 術(shù)治療精索靜脈曲張21例報(bào)告. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2002; 16(3): 254

（2014-03-28收稿）

The preservation of artery-lymphatics in the cystoscope palomo varicoceletomy*

Lai Weizhan, Zhang Huize, Ye Ping
Department of Urology, Tongjiang Hospital, Foshan 528300, GuangDong, China

ObjectiveTo assess the clinical effects of cystoscope palomo varicoceletomy with a artery-lymphatics sparing in the treatment of primary varicocele.MethodsA total of 75 patients with a mean age of 29.5 years who underwent varicocelectomy from 2009 to 2012 were divided into two groups: cystoscope group(37 cases received Cystoscope Palomo Varicoceletomy ), and Palomo group (38 cases received an Conventional Palomo Varicocelectomy). The incidences of recurrence, postoperative testicular hydrocele formation and the occurrence of orchiatrophy were comparatively analyzed between two groups.ResultsAfter 6 months follow-up, the incidence of testicular hydrocele was significantly lower in cystoscope group than that in Palomo group (2/37 [5.41%] versus 10/38 [26.3%];P<0.05). There were no signif cant differences in rate of recurrence and orchiatrophy (0/37 [0%] versus 2/38 [5.26%],P>0.05; 0/37 [0%] versus 3/38 [7.89%],P>0.05).ConclusionCystoscope Palomo Varicoceletomy is superior to Conventional Palomo Varicocelectomy in preserving the artery-lymphatics, lower incidence of postoperative testicular hydrocele formation and lower incidence of recurrence.

cystoscopy; Varicocele/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.007

R 697.24

資助: 佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：0006143120426019）