馮 瓊，鄧 歡，萬(wàn)志剛，龔志強(qiáng)

（1.江西人民法醫(yī)學(xué)鑒定所，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三醫(yī)院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者胡某，女，31歲，因孕41+1周、頭盆不稱(chēng)，于2011年2月21日下午16～18時(shí)，在某市某醫(yī)院（三等甲級(jí)）剖宮產(chǎn)出一男嬰。麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉劑及用量：0.375%布比卡因2.0 mL。PECA（硬膜外鎮(zhèn)痛）：0.2%布比卡因、0.0005%芬太尼、NS配至100mL。術(shù)后第2天下午患者出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力（以左下肢為甚）、二便功能障礙。2月23日9 AM醫(yī)方囑患者夾閉鎮(zhèn)痛泵，24日給予激素（地塞米松），25日給予脫水（甘露醇）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（維生素B）等治療無(wú)效。3月5日肌電圖示雙下肢周?chē)窠?jīng)損害，左側(cè)為重，雙下肢體感誘發(fā)電位異常（馬尾段深感覺(jué)傳導(dǎo)通路損害）。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療至今（2012年7月）未愈。醫(yī)方住院費(fèi)用一日清單（2011年2月21日）麻醉藥有4種：芬太尼，0.5mg/支，1支；布比卡因，0.75%5 mL/支，1支；左布比卡因，37.5mg 5mL/支，6支；利多卡因，2%0.1g 5mL/支，2支。2011年6月28日某市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不屬醫(yī)療事故。其分析意見(jiàn)：患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，二便功能障礙等臨床表現(xiàn)和肌電圖檢查，患者周?chē)窠?jīng)病變是明確的。專(zhuān)家組認(rèn)為，麻醉藥品的神經(jīng)毒性反應(yīng)引起患者周?chē)窠?jīng)病變的可能性最大，與個(gè)體差異有關(guān)，屬醫(yī)療意外。

2 討論

2.1 損害后果

本例胡某的損害后果是因剖宮產(chǎn)行腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后PECA，出現(xiàn)雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，二便功能障礙等馬尾神經(jīng)損害。局麻藥可作用于神經(jīng)，提高產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)所需的閾電位，抑制動(dòng)作電位去極化上升的速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的不應(yīng)期，甚至使神經(jīng)細(xì)胞喪失興奮性及傳導(dǎo)性[1]。本例因左布比卡因過(guò)量中毒，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞喪失興奮性及傳導(dǎo)性，從而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。

2.2 醫(yī)療行為評(píng)價(jià)

法醫(yī)學(xué)判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師是否盡到了注意義務(wù)。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)師在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒(méi)有履行醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)。本例中，患者因孕41+1周頭盆不稱(chēng)行剖宮產(chǎn)，醫(yī)方選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、術(shù)后PECA，符合診療常規(guī)。但是依據(jù)麻醉藥收費(fèi)數(shù)量與麻醉記錄使用數(shù)量不符（見(jiàn)表1）。醫(yī)方存在鎮(zhèn)痛泵誤用麻醉藥過(guò)量致中毒的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為。

表1 麻醉藥收費(fèi)數(shù)量與麻醉記錄使用數(shù)量比較

從上表可以看出：布比卡因用量需7支。其中，腰硬聯(lián)麻配制0.375%布比卡因2mL，需用0.75%布比卡因1mL（5mL/支，需1支）；術(shù)后PECA鎮(zhèn)痛配劑用量200mg，需用 0.75%布比卡因 26.6mL（5mL/支，需 6支）。但是，布比卡因收費(fèi)數(shù)量為1支，與麻醉記錄用量比較，少6支。相反，麻醉記錄單中無(wú)左布比卡因用量記錄，而左布比卡因收費(fèi)數(shù)量為6支，正好與布比卡因用量少6支的數(shù)量一致。因此推定，醫(yī)方誤將“左布比卡因”作為“布比卡因”配制PECA鎮(zhèn)痛藥的事實(shí)成立。誤用劑量：以PECA鎮(zhèn)痛配劑布比卡因用量為26.6mL（200mg）為基數(shù)計(jì)算，誤用左布比卡因（37.5mg 5mL/支） 的劑量=37.5mg÷5mL×26.6mL=199.5mg，超過(guò)了左布比卡因說(shuō)明書(shū)中一次最大劑量為150mg的極限值。正因?yàn)檎`用左布比卡因過(guò)量中毒，引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，從而使患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，二便功能障礙等馬尾神經(jīng)損害癥狀。因此認(rèn)為，醫(yī)方未盡醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在誤用麻醉藥過(guò)量中毒的醫(yī)療過(guò)失行為。

2.3 醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系及相關(guān)程度

患者損害后果的產(chǎn)生原因，系醫(yī)方誤用麻醉藥過(guò)量中毒所致。因此，醫(yī)方誤用麻醉藥過(guò)量中毒的醫(yī)療過(guò)失行為與患者的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，相關(guān)程度（原因力大?。┰u(píng)定100%。

2.4 提示

本例誤將“左布比卡因”作為“布比卡因”配制PECA鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致麻醉藥過(guò)量中毒產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損害的醫(yī)療損害后果。作者曾報(bào)道誤將“氯化鉀”作為“氯化鈉”稀釋先鋒V號(hào)靜脈推注致小兒中毒死亡的案例[2]。這類(lèi)拿錯(cuò)藥的醫(yī)療損害案件，提示醫(yī)護(hù)人員臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守核查制度，并加強(qiáng)對(duì)麻痹藥品的管理，以避免因“一字”或“半字”之差所致的嚴(yán)重醫(yī)療損害后果。同時(shí)，提示司法鑒定人員在做醫(yī)療過(guò)失司法鑒定時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行和藥品收費(fèi)等情況，以發(fā)現(xiàn)醫(yī)方誤用藥品導(dǎo)致醫(yī)療損害后果的醫(yī)療過(guò)失行為，以免誤鑒漏鑒。

[1] 楊寶峰.藥理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：125-129.

[2] 許小明，龔志強(qiáng)，邱慈梧，等.誤用10%KCL溶液稀釋先鋒V號(hào)靜脈推注致小兒中毒死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（4）：S1-S2.