王旭

（司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；中國政法大學 證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京 100088）

新的《人體損傷程鑒定標準》（以下簡稱《新標準》）已于2013年8月30日頒布，并于2014年1月1日開始實施，1991年運行至今的《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》同期廢止。

《新標準》意在改變既往標準與社會發(fā)展不適應(yīng)、與醫(yī)學科學發(fā)展不適應(yīng)、與司法需求不適應(yīng)的司法鑒定現(xiàn)狀，在原標準基礎(chǔ)上進行修訂、增減、彌補缺陷，以更加適應(yīng)刑事司法審判的需求。

筆者擬對《新標準》“視力視器損傷”條款予以解讀，并對此部分內(nèi)容的操作難點給予分析，旨在拋磚引玉，與同行們探討，希望就某些技術(shù)問題達成共識，便于實際操作。當然，文中所述均屬筆者個人觀點，供大家參考。

1 “視力視器損傷”條款總體變化的情況

與舊標準相比，“視力視器損傷”條款總體變化的情況如下：

（1）條目大量增加。條目由舊標準（含重傷、輕傷、輕微傷）的19條目增加至39條目。

（2）條款內(nèi)容細化。內(nèi)容更加明確、嚴謹、先進、國際化，增強了可操作性。

（3）新增了大量界定“眼球結(jié)構(gòu)損傷”的條目，保障了“輕傷2級”兜底條款的一致性，有利于案件的及時處理。

（4）新增了視野缺損條款（共5個條目）。一方面，與國際殘疾評定標準相銜接，體現(xiàn)了標準的先進性；另一方面，操作上難度大增。視野檢查、視野有效值計算、視野的客觀評定問題將是未來視力視器損傷鑒定的難點問題。

（5）帶來了“損傷程度因鑒定時機不同可能會發(fā)生變化”的技術(shù)難點。

（6）偽盲鑒別的難度增加。既往依據(jù)舊標準的鑒定，以單眼損傷為例，我們主要關(guān)注“0.5”和“0.05”兩個視力水平，其中“0.5”為輕傷與輕微傷的界限，而“0.05”為輕傷與重傷的界限?！缎聵藴省穲?zhí)行后，除需關(guān)注上述兩個視力界限外，還需要有效區(qū)分“0.1”（“輕傷一級”于與“輕傷二級”）的界限，甚至“0.3”（雙眼損傷時“輕傷一級”與“輕傷二級”）的界限。因此，偽盲鑒別的難度明顯增加。

2 《新標準》“重傷一級”本意——“嚴重殘疾”

筆者認為[1]：（1）《新標準》最大的貢獻在于：它滿足了司法審判中有關(guān)“嚴重殘疾”賦予醫(yī)學界定的需求。 （2）《新標準》中的“重傷一級”為“嚴重殘疾”。

人身傷害所致?lián)p傷程度的確定，因涉及定罪量刑的法律事實問題，一直是刑法學關(guān)注的重要內(nèi)容之一，原運行的《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準（試行）》均是1990年頒布實施的，兩標準是針對1979年頒布的《中華人民共和國刑法》中對于“故意傷害他人身體”需追究刑事處罰的情形，而制定的醫(yī)學標準。此后，國家法律法規(guī)不斷完善，特別需要指出的是：1997年修訂并頒布實施的《中華人民共和國刑法》第二百三十四條明確規(guī)定：“故意傷害他人身體的……致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。”

換句話說：“致人重傷造成嚴重殘疾”者，須“處十年以上有期徒刑、無期徒刑甚至死刑的刑事處罰。”而在司法實踐中，缺少“嚴重殘疾”的醫(yī)學標準。對此，最高人民法院1999年法[1999]217號通知，即《關(guān)于印發(fā)全國法院維護農(nóng)村穩(wěn)定刑事審判工作座談會紀要的通知》劉家琛副院長在講話中指出：“關(guān)于故意殺人、故意傷害案件，要準確把握故意傷害致人重傷造成‘嚴重殘疾’的標準。參照1996年國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的 《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（以下簡稱《工傷標準》），《刑法》第二百三十四條第二款規(guī)定的‘嚴重殘疾’是指下列情形之一：被害人身體器官大部缺損、器官明顯畸形、身體器官有中等功能障礙、造成嚴重并發(fā)癥等。殘疾程度可以分為一般殘疾（十至七級）、嚴重殘疾（六至三級）、特別嚴重殘疾（二至一級），六級以上視為嚴重殘疾”?！霸谟嘘P(guān)司法解釋出臺前，可統(tǒng)一參照《工傷標準》確定殘疾等級”。

在司法實踐中，舉一個眼損傷的例子：如一眼球摘除，依據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十條（一）款構(gòu)成重傷，依據(jù)《工傷標準》，構(gòu)成五級傷殘，屬“嚴重殘疾”。顯然，此種情況被界定為“嚴重殘疾”，被告可能“處十年以上有期徒刑、無期徒刑甚至死刑的刑事處罰”，從傷者的損傷角度看，顯然是寬松了。

一般認為①勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》的通知（勞險字[1992]6號）。：《工傷標準》及《道路交通事故受傷人員傷殘評定GB18667-2002》（以下簡稱《交通標準》）中傷殘等級的“1～4”級屬于完全喪失勞動能力，“5～6”級屬于大部分喪失勞動能力，“7～10”級屬于部分喪失勞動能力。筆者認為：“嚴重殘疾”在司法實踐中，以界定為傷殘“1～4”級為妥當；同時，因我們殘疾評定醫(yī)學標準的不統(tǒng)一，“1～4”級的傷殘等級亦因標準不同而有所不同，給“嚴重殘疾”的評價帶來不確定性，影響司法鑒定的嚴肅性[2-3]。故此，以制訂明確的適用于刑事審判工作需要的“嚴重殘疾”標準為宜[4]。

將《新標準》“視力視器損傷”之“重傷一級”條款內(nèi)容與《工傷標準》、《交通標準》對比，其殘疾等級的狀況詳見表1。

表1 《新標準》“重傷一級”之“視力視器損傷”條款之殘疾等級對照表

從表1可以看出：《新標準》“重傷一級”之“視力視器損傷”，無論是《工傷標準》、還是《交通標準》，其殘疾程度均為3～4級傷殘水平，屬于完全喪失勞動能力的程度，應(yīng)屬“嚴重殘疾”。

本次由公安部主導(dǎo)、最高人民法院、最高人民檢察院、安全部、司法部聯(lián)合起草、發(fā)文的《新標準》滿足了1997年刑法對“嚴重殘疾”的司法需求，其中的“重傷一級”確屬對“嚴重殘疾”的明確界定。

3 《新標準》中“視野缺損”條款的把握

《新標準》“視力視器損傷”部分一大變化即是加入了相當數(shù)量有關(guān)視野缺損的條目，如下表2，同時給出了“視野有效值”的計算公式。這是法醫(yī)臨床學鑒定人必須掌握的內(nèi)容。

表2 《新標準》關(guān)于視野缺損條款

3.1 視野缺損的評估

正常眼視野的范圍：顳側(cè)最大，約90°；鼻側(cè)因有隆起的鼻背遮擋而稍小，約60°；向上因有上眼瞼遮擋，最小。視野的測量一般取八個方位（又稱八條子午線），其視野度數(shù)的正常值分別為：顳側(cè)85°，顳下85°，下側(cè) 65°，鼻下 50°，鼻側(cè) 60°，鼻上 55°，上側(cè) 45°，顳上55°。上述正常人測得的視野曲線在八條子午線的交點之值合計為500°。需要指出的是：視野度數(shù)在正常人是因人而異、有一定的差異的，有的人視野度數(shù)大于上述正常數(shù)值，在實際鑒定中，若屬上述情況，在計算時，以上述正常值數(shù)值帶入（而不是帶入其實際值）。

視野缺損通常表現(xiàn)為以下兩種情形：（1）向心性視野縮小，為殘余視野半徑小于60°者，其視野有效值的對照情況，詳見表3；（2）不規(guī)則性視野缺損，為殘余視野有效值不足96%者。

在評價視野缺損程度時，可通過周邊視野檢測結(jié)果計算得出視野有效值，再換算成視野半徑（或直徑）；也可以反向換算。計算時，先在視野檢查圖上取顳側(cè)、顳下、下側(cè)、鼻下、鼻側(cè)、鼻上、上側(cè)、顳上共八條子午線，讀出與視野曲線相交的數(shù)值（見圖1）。在計算受檢眼的實際視野時，將所測得的八個方向子午線的實際視野度數(shù)值相加，再除以500°，所得的數(shù)值即為實測視野有效值（%）。

即：實測視野有效值（%）=（8條子午線實測視野值之和/500）×100%。

舉例1：某被鑒定人右眼動態(tài)視野檢查情況如圖1所示。具體測量八條子午線：顳側(cè)77°；顳下方84°；正下方 55°；鼻下方 50°；鼻側(cè) 37°；鼻上方 15°；正上方10°；顳上方 33°；總和=361°；則按上述公式計算，實測視野有效值（%）=361°/500°=72%，即本例右眼視野有效值72%。查表3，相當于殘存視野半徑為45°（視野直徑 90°）。

表3 視野有效值與殘存視野半徑、直徑對照表

圖1 視野子午線檢查圖

3.2 視野檢查的說明

（1）視野檢查要求：視標顏色為白色，視標大小5 mm，檢查距離330 mm，視野背景亮度31.5 asb。

（2）周邊視野縮小，鑒定以實測得八條子午線視野值的總和計算平均值，即有效視野值。

（3）具體方法參考司法部司法鑒定管理局頒發(fā)的《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南》（SF/Z JD0103004）。

（4）視野缺損與盲目的對應(yīng)關(guān)系：中心視力好而視野縮小，以注視點為中心，視野半徑小于10°而大于5°者為盲目3級，如半徑小于5°者為盲目4級。

4 標準運行中存在的技術(shù)難點解讀

4.1 關(guān)于“5.4.4 a）眼球穿通傷或者眼球破裂傷屬輕傷二級”的界定

“眼球穿通傷”是指眼球被銳器刺破或異物碎片擊穿眼球壁（即角膜/鞏膜全層）的一種眼外傷。多損傷眼球的前部角膜和鞏膜；異物碎片擊穿眼球可致球內(nèi)異物，如鐵屑、木屑的遺留等等。

“眼球破裂傷”是指眼球遭受暴力作用（一般指鈍性暴力）所引起眼球壁組織破裂的一種眼外傷，也稱鈍挫破裂傷。眼球破裂傷時，眼球內(nèi)容物會不同程度地脫出，透明的屈光介質(zhì)、感光的視網(wǎng)膜都將受到影響，甚至可能發(fā)生嚴重的視力減退。常同時發(fā)生眼內(nèi)出血，而影響視力。遠期，還可發(fā)生交感性眼炎，有導(dǎo)致雙目失明的危險。

此條目操作中把握的重點是：無論是“眼球穿通傷”還是“眼球破裂傷”，若認定為“輕傷二級”，需致眼球外壁（即角膜或鞏膜）的全層破裂：如，有眼球內(nèi)容物脫出（包括房水流出、玻璃體溢出、虹膜嵌頓）等，或異物存留眼內(nèi)，方可明確診斷，而構(gòu)成輕傷二級；若同時伴有視力/視器障礙，需比照其他條款評定。

穿通傷或破裂傷的預(yù)后和功能恢復(fù)主要取決于損傷的嚴重程度和部位，其次與有無并發(fā)癥、治療是否及時適當有關(guān)。

4.2 關(guān)于“5.4.4a）外傷性房角后退屬輕傷二級”的界定

“外傷性房角后退”是指：鈍性暴力作用眼球，使睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維的分離，表現(xiàn)為虹膜根部向后移位，前房角加寬、變形，稱為房角后退。

外傷性房角后退的發(fā)生機制：外力作用于眼球后，角膜壓陷-眼壓升高并通過房水向各方向傳導(dǎo)-向后壓迫晶狀體虹膜膈-牽拉睫狀冠-沖擊房角，造成房角增寬變形，引起虹膜根部撕裂、斷離，以及睫狀體不同程度的損傷，從而造成不同程度的房角后退。圖2為UBM檢查所見的正常房角；圖3為UBM檢查所見房角后退。

圖2 UBM檢查所見的正常房角

圖3 UBM檢查所見房角后退

（1）外傷性房角后退的致傷原因：各種鈍性暴力，常見于拳、腳傷，爆炸傷等，高爾夫球、氣囊、板球等擊打也可導(dǎo)致房角后退。

（2）眼球鈍挫傷后，尤其是有前房出血的病例，發(fā)生房角后退的幾率很高。在出血吸收后檢查房角，可明確是否存在房角后退。

（3）房角后退的檢查主要依靠UBM、前房角鏡檢查。UBM（超聲生物顯微鏡）對房角后退的診斷非常有益，其對組織的分辨率相對低于前房角鏡，但固定證據(jù)的作用更強。

此條款操作中把握的重點是：鈍性暴力所致的“外傷性房角后退”診斷確立，建議以UBM檢查固定證據(jù)。

4.3 關(guān)于眼眶骨折的鑒定

本次《新標準》眼損傷部分，對司法鑒定影響最大的是“眶壁骨折條款”的變化?！缎聵藴省芬桓募韧翱舯诠钦劬鶎佥p傷”的鑒定理念，將眶壁骨折條款設(shè)定為4條5項，涉及重傷二級、輕傷一級、輕傷二級、輕微傷三級四等，詳見表4：

表4 《新標準》涉及眶壁的條款

眼眶為四邊錐形的骨窩。其開口向前，內(nèi)口朝向后略偏內(nèi)側(cè)，由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨構(gòu)成?？煞譃樯稀⑾?、內(nèi)、外四個壁。直接和間接暴力均可形成眼眶骨折。

（1）當眼部受鈍物打擊時，眶內(nèi)壓力驟增，使眼眶薄弱處骨折，稱擊出性骨折或爆裂性骨折，是司法實踐中常見的眼損傷類型。

（2）眼眶除外側(cè)壁外，其余三壁尤其是眶內(nèi)壁篩骨紙板骨質(zhì)較薄，易受外力作用而發(fā)生這種骨折，骨折以眶內(nèi)側(cè)壁和下壁最為常見，可單發(fā)于下壁或內(nèi)側(cè)壁，亦可同時發(fā)生。

（3）輔助檢查手段：以水平位、冠狀位CT掃描作為常規(guī)（也可行冠狀位圖像重組），必要時加矢狀位和MRI檢查。

（4）眶壁爆裂性骨折可造成眶腔增大、眶內(nèi)容相對物減少，引起眼球內(nèi)陷。眼球內(nèi)陷的測量方法：Hertel眼球突眼計測量法（Hertel突眼計測量眼球突出度：將突眼計的兩端卡在被檢者眶外緣，囑其向前平視，從反光鏡中讀出兩眼角膜頂點投影在標尺上的mm數(shù)）。國人眼球突出度正常均值為12～14 mm，兩眼相差一般均不超過2 mm。

此類損傷的鑒定要點：

（1）眶壁骨折的診斷：以水平位、冠狀位CT掃描為常規(guī)，必要時加矢狀位和MRI檢查，以明確眶壁骨折的部位、類型、程度、是否新鮮損傷等等。

（2）眼球突出度的檢查：是《新標準》執(zhí)行后的重點。一般以Hertel眼球突眼計測量法，也可以CT的方法精確測量。當眶壁骨折造成眼球內(nèi)陷2 mm以上，可援引5.2.3g評定“輕傷一級”，當眶壁骨折造成眼球內(nèi)陷5mm以上可援引5.2.2h評定“重傷二級”。

（3）特別注意：單純眶內(nèi)壁骨折不再構(gòu)成輕傷，屬輕微傷。

4.4 關(guān)于青光眼與前房出血條款的掌握

青光眼是指眼內(nèi)壓力間斷或持續(xù)升高的一種眼病，是致盲的主要病種之一。外傷可以引起青光眼，且常與前房出血有關(guān)，在此將此兩部分合并解讀，以全面理解標準本意，《新標準》中關(guān)于青光眼及前房出血的條款，如表5：

表5 《新標準》涉及外傷性青光眼以及前房出血的條款

（1）外傷性青光眼是指多種眼部損傷，引起的眼壓異常增高，是一種繼發(fā)性青光眼。

（2）青光眼的診斷，須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進行綜合分析。統(tǒng)計學上眼壓正常范圍1.33～2.80kPa（10～21mmHg），眼壓大于 3.20kPa（24mmHg）為病理性高眼壓。青光眼的眼壓水平一般高于3.73kPa（28 mmHg）（有時低于此數(shù)值亦可診斷，需要綜合判斷），眼壓測量有指測法和眼壓計測量法。法醫(yī)學檢查/鑒定以眼壓計測量法所得數(shù)值為準。

（3）青光眼的眼底檢查，常表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭的病理性陷凹（C/D值大于0.6或雙眼C/D值差大于0.2為異常）；視盤沿視神經(jīng)纖維數(shù)量減少；視野檢查結(jié)果異常（視敏度閾值普遍降低、弓形缺損、鼻側(cè)階梯、顳側(cè)扇形缺損）等。

（4）外傷性青光眼需與自身疾病的病理性青光眼（含原發(fā)性青光眼以及其他原因所致的繼發(fā)性青光眼）鑒別。

（5）輕傷一級“5.4.3 a）外傷性青光眼，經(jīng)治療難以控制眼壓”之 “經(jīng)治療難以控制”應(yīng)為經(jīng)抗青光眼手術(shù)治療（如小梁切除術(shù)、虹膜根切術(shù)），一般不包括前房穿刺術(shù)的治療。

（6）輕傷二級“5.4.4 b）外傷性青光眼”中所稱的“外傷性青光眼”，不包括：眼部鈍挫傷后出現(xiàn)一過性眼壓增高但很快恢復(fù)正常且未遺留明顯視覺功能障礙后遺癥的特例。

（7）前房出血，也稱前房積血。少量前房出血多能自行吸收，不遺留明顯后遺癥，不構(gòu)成輕傷二級。當積血量多、吸收慢，伴眼壓升高，需行手術(shù)治療者，構(gòu)成輕傷二級。此處的手術(shù)治療主要包括前房沖洗術(shù)及凝血塊清除術(shù)。

4.5 其他需要嚴格把握的條款

（1）輕傷二級 “5.4.4 a）外傷性視網(wǎng)膜出血”。 此條款在把握時宜附有損傷當時眼底出血的照片，并需鑒別眼底出血的性質(zhì)，排除高血壓、糖尿病等眼底出血的情況（必要時附雙眼底圖像加以說明）。

（2）輕傷二級“5.4.4 b）角膜斑翳或血管翳”。此條款關(guān)于 “角膜斑翳或血管翳”之大小、部位無界定，屬于“視力視器損傷”題目中相對寬松的條款，鑒定時為了與其他條款平衡，應(yīng)適當嚴格掌握，如規(guī)定“角膜斑翳或血管翳大?。ㄖ睆剑┏^2 mm，部分遮擋瞳孔區(qū)、影響視功能”等。

5 結(jié)語

《新標準》“視力視器損傷”部分，在充分吸納國內(nèi)、國外新的損傷理念（如WHO關(guān)于盲目的分類、《國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》[6-7]，美國醫(yī)學會《永久殘損評定指南GEPI》[8]）的基礎(chǔ)上，進一步追求標準的科學性、規(guī)范性，去除舊標準中不適當?shù)臈l款，增加了標準的可操作性，并使得標準更符合國際潮流。當然，《新標準》“視力視器損傷”部分，有大量條目變化，需要法醫(yī)臨床學工作者加以關(guān)注并正確解讀，并在今后的鑒定實踐中共同探討加以同一認識、逐步完善；同時，《新標準》對司法鑒定人的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，此點需要結(jié)合實驗室認可工作的推進加以逐步完善。

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