李莉 綜述 李宏軍 審校

·H7N9流感肺炎專題·

甲型流感肺炎的影像學表現(xiàn)

李莉 綜述 李宏軍 審校

近年來我國相繼暴發(fā)流行人感染甲型H5N1、H1N1和H7N9三個亞型病毒流感，肺炎是上述流感的主要并發(fā)癥，危重患者可引起呼吸衰竭甚至死亡。本文歸納總結(jié)甲型流感肺炎的影像表現(xiàn)，旨在加深對其肺部病變特點和病變發(fā)展規(guī)律的認識，發(fā)揮影像檢查在疾病診斷、病情監(jiān)測和療效判斷中的作用。

甲型流感；肺炎；體層攝影術(shù)，X線計算機；放射攝影術(shù)

甲型流感病毒是一種容易發(fā)生變異的RNA病毒，根據(jù)病毒外膜2型糖蛋白抗原性的不同，目前甲型流感病毒分為16個HA亞型(H1～H16)和9個NA亞型(N1～N9)[1]。任何一對HA和NA均可組合成一個亞型，如H5N1、H1N1、H7N9等。上述三個亞型病毒所引起的流感近年來相繼在我國暴發(fā)流行，肺炎是上述流感的主要并發(fā)癥，危重患者可引起呼吸衰竭，甚至死亡。筆者就甲型流感肺炎的影像表現(xiàn)進行綜述，旨在加深對其肺部病變特點和病變發(fā)展規(guī)律的認識，發(fā)揮影像檢查在疾病診斷、病情監(jiān)測和療效判斷中的作用。

甲型H1N1流感病毒肺炎

甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道傳染病，其病原體為豬流感、禽流感和人流感病3種流感病毒基因重組后產(chǎn)生的新病毒。甲型H1N1流感自2009年3月在墨西哥爆發(fā)以來迅速向全球蔓延，我國2009年4月出現(xiàn)第1例輸入型病例，此后因普通人群對甲型H1N1病毒普遍缺乏免疫力，造成全國范圍內(nèi)大流行。甲型H1N1流感臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕等流感樣癥狀[2]，部分患者病情進展迅速，突發(fā)高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、呼吸衰竭、多器官損傷等，甚至導致死亡。

肺炎是甲型H1N1流感最常見的并發(fā)癥，可以為原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)性細菌感染所致。死亡病例尸檢證實，甲型H1N1流感病毒主要在氣管支氣管上皮和肺泡上皮中大量復制，引起彌漫性肺泡損傷，伴有肺透明膜形成、肺泡間隔水腫、壞死性細支氣管炎和肺泡出血[3-4]。

1.成人甲型H1N1流感肺炎

病變初期(發(fā)病3 d內(nèi))發(fā)生末梢細支氣管及其周圍炎癥，X線表現(xiàn)為肺紋理增粗模糊，小斑片狀陰影，病灶多位于下肺野(71.0%)和肺門周圍(71.0%)[5]。Jain等[6]研究表示，雙肺浸潤者占67.3%，局限于1個肺葉者占26.5%，單側(cè)多葉浸潤者占6.1%。進展期(發(fā)病3～7 d)以磨玻璃樣影(ground-glass opacity，GGO)和實變?yōu)橹鱗7]。多發(fā)散在病灶迅速融合，可累及多個段葉?；謴推诓≡罨疚?，肺內(nèi)可殘留條索狀、網(wǎng)格狀陰影和局限性肺氣腫。鮑永霞等[8]報道恢復期遺留肺大泡，考慮是因炎癥累及終末細小支氣管引起肺的局部通氣過度所致。

胸部HRCT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫或多發(fā)斑片狀GGO，伴或不伴實變，多分布于支氣管血管樹周圍或胸膜下[9]。病理表現(xiàn)為支氣管及其周圍肺泡充血、炎性滲出及透明膜形成等。病變進展，GGO迅速互相融合擴大，密度增高，伴有GGO內(nèi)或外的片狀實變。亦有只見實變而無GGO者。乞文旭等[10]采用CT半定量視覺評分法定量顯示肺內(nèi)病變的程度，發(fā)現(xiàn)半定量GGO CT評分與發(fā)熱時間存在正相關(guān)性，半定量實變CT評分與發(fā)熱時間無相關(guān)性。說明甲型H1N1肺炎在發(fā)病初期病程進展以GGO范圍擴大為標志。病變吸收表現(xiàn)為GGO及實變密度減低、范圍縮小。恢復期部分病例可見小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗，甚至纖維化等改變。推測是因病變早期局限于支氣管黏膜，繼之支氣管周圍與小葉間隔炎癥細胞浸潤、水腫及纖維化[11]，雖然氣腔內(nèi)病變(肺泡與呼吸性細支氣管)減輕，但間質(zhì)病變加重所致。

GGO是甲型H1N1流感肺炎最常見的表現(xiàn)。病變早期，分布于胸膜下或支氣管血管周圍的類圓形GGO是本病的典型特征。GGO中心亦可見小葉中心結(jié)節(jié)，且小葉中心結(jié)節(jié)內(nèi)可見空腔[12]，可能是病毒侵犯支氣管上皮組織，然后擴散到支氣管周圍組織，引起免疫反應(yīng)，進而導致支氣管狹窄，引起肺局部通氣過度。部分病例可有少量胸腔積液，但一般無小氣道改變，如肺內(nèi)結(jié)節(jié)、樹芽征、馬賽克灌注等。

輕癥病例預后良好，一般在2周內(nèi)即可完全吸收或明顯減輕，一般不遺留纖維化或僅有輕度周圍間質(zhì)增厚。重癥患者肺內(nèi)病變吸收較迅速，多在1～2 d基本消失。危重癥患者肺內(nèi)病灶進展迅速，甚至1 d內(nèi)病灶就有很大變化[13]，可并發(fā)ARDS、氣胸、縱隔和皮下氣腫，甚至出現(xiàn)腹膜后積氣。Agarwal等[5]報道36%的甲型H1N1流感病毒嚴重感染患者在住院期間出現(xiàn)急性肺動脈栓塞，考慮可能是由于繼發(fā)于ARDS等所致的血液高凝狀態(tài)。

2.兒童甲型H1N1流感肺炎

甲型H1N1流感肺炎患兒早期胸部影像學表現(xiàn)無特征性，與普通肺部感染無明顯差異。進展期以肺實質(zhì)病變?yōu)橹鳌嵸|(zhì)浸潤可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)小斑片影，也可融合成大片影和/或GGO。兒童主要表現(xiàn)為斑片影，嬰幼兒則以片絮影多見。肺間質(zhì)病變主要表現(xiàn)為肺血管紋理增多、增粗及模糊，不同程度的網(wǎng)格狀陰影和結(jié)節(jié)。也有學者提出兒童發(fā)病初期X線胸片無間質(zhì)改變，可能與X線胸片局限性和病程有關(guān)[14]。重癥患兒還可見到肺紋理增多伴過度充氣，且肺過度充氣程度與臨床患兒呼吸困難程度及病程一致[15]。吸收期以肺紋理模糊、雙肺透光度差、充氣不均等間質(zhì)改變?yōu)橹鳌Ｐ夭緾T表現(xiàn)與X線基本相同，其優(yōu)勢在于能夠清楚地顯示細微病變，有利于評價病變的程度。

3.孕產(chǎn)婦甲型H1N1流感肺炎

輕癥表現(xiàn)為單個或多個肺葉的GGO及小片絮狀高密度影；重癥表現(xiàn)為多個肺葉的團絮狀陰影及GGO，空氣支氣管征；24 h內(nèi)病變進展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性高密度灶，部分伴有肺不張，可合并單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液、心包積液等。

H5N1禽流感肺炎

人感染禽流感病毒最早發(fā)生于1996年，感染亞型為H7N7。1997年5月，香港爆發(fā)H5N1禽流感，這是禽流感首次感染人并致死的案例。2003年12月1日-2006年7月31日，全球共有10個國家向世界衛(wèi)生組織報告了232例實驗室確認的人感染H5N1禽流感病例(其中134例死亡)。H5N1病毒感染的臨床表現(xiàn)可以從無癥狀到致命性肺炎和多臟器功能衰竭，重癥率和病死率高為其特點。

香港3例H5N1禽流感患者死后解剖的病理表現(xiàn)顯示其肺部病變?yōu)榈湫偷牟《拘蚤g質(zhì)性肺炎改變。其中2例主要表現(xiàn)為病變機化、彌漫性肺泡損傷、肺間質(zhì)纖維化[16]。1例肉眼可見雙肺實變，伴有彌漫性出血、水腫、纖維蛋白滲出、肺泡浸潤。組織病理學顯示彌漫性肺泡損傷、間質(zhì)纖維化及氣腔擴張。間質(zhì)淋巴細胞及漿細胞浸潤，散在組織細胞[17]。

H5N1禽流感肺炎影像學主要表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀GGO或?qū)嵶?，邊緣模糊，病變?nèi)可見空氣支氣管征。 早期(發(fā)病1～4 d)90%患者表現(xiàn)為局灶性片狀影，實變或GGO，可先后出現(xiàn)單發(fā)及多發(fā)小片狀影[5]，右肺及外周分布多見。Qureshi等[18]報道超過90%患者病灶多發(fā)，80%患者雙肺受累，病灶范圍累及和超過4個肺野或10個肺段。此外，還可伴有少量胸腔積液、肺間質(zhì)病變等。進展期(發(fā)病10～14 d)病變進展加重，表現(xiàn)為大片、多發(fā)或彌漫性GGO及實變，其內(nèi)見空氣支氣管征。病情嚴重者在發(fā)病1～2 d即可發(fā)生明顯變化，病變由單側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)肺，由1個肺野發(fā)展到多個肺野，GGO向?qū)嵶儼l(fā)展[19]。多數(shù)患者發(fā)病8～14 d已達到肺部浸潤最為嚴重的狀況，稱為病變的高峰期或“極期”。穩(wěn)定期(發(fā)病15～21 d)肺實質(zhì)與肺間質(zhì)改變并存，病灶開始逐漸吸收，肺泡炎性改變相對吸收較快，間質(zhì)水腫、增生以及早期纖維化等間質(zhì)改變吸收相對較慢。此外，最晚受侵部位的病灶吸收快，而最先出現(xiàn)的病灶吸收緩慢?；謴推?發(fā)病22～30 d)大部分患者病灶可完全吸收，少部分患者以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為條索影、網(wǎng)格狀影、小葉間隔增厚以及胸膜下線等。

陸普選等[20]總結(jié)H5N1禽流感肺炎的胸部影像特點為：①發(fā)病早期肺野可見大片狀密度增高影及GGO；②H5N1亞型禽流感病毒廣泛侵犯肺組織，表現(xiàn)為雙肺多葉多段彌漫性、滲出性改變，并發(fā)ARDS時出現(xiàn)"白肺"樣改變；③病灶變化迅速；④肺實質(zhì)和肺間質(zhì)可同時受累，但以肺實變?yōu)橹?；⑤病灶吸收緩慢?/p>

H7N9禽流感肺炎

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，我國多個省區(qū)先后發(fā)生多例不明原因重癥肺炎病例，部分確診為人感染H7N9禽流感，引起世界的關(guān)注[21]。2003年，捷克曾發(fā)生過H7N9禽流感病毒感染禽類的報道．荷蘭、日本及美國等也曾分離到H7N9病毒株，但此前從未有過H7N9禽流感病毒感染人類的報道。系統(tǒng)進化分析結(jié)果表明，此次引起人類感染的H7N9禽流感病毒是一種從未出現(xiàn)過的新型禽流感病毒[22]。患者主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等類流感樣癥狀，可伴頭疼、乏力、咽痛、全身酸疼等。重癥患者病情發(fā)展迅速，體溫多持續(xù)在39℃以上，多在5～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，患者呼吸困難，伴咯血痰，可迅速進展為ARDS、感染性休克，甚至多器官功能障礙而死亡。部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等[23]。

病變呈多發(fā)或單發(fā)，分布在雙側(cè)肺或以單側(cè)肺為主，汪洋等[24]報道，發(fā)病初期病灶以右肺為主，且雙下肺較雙上肺多見。病變以肺實質(zhì)病變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為GGO和實變。病情較輕、病變范圍較小時，以GGO為主；感染嚴重時，病變范圍累及多個肺葉，實變所占比例增多。相鄰肺段實變可融合，病變亦可越過葉間裂蔓延至鄰近肺葉[25]。GGO和實變內(nèi)常見空氣支氣管征。肺間質(zhì)改變主要表現(xiàn)為病變范圍內(nèi)小葉間隔均勻增厚。

多數(shù)患者在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎，或在發(fā)病后短期(較快者在3～6 d)進展為重癥肺炎。重癥肺炎的片狀影累及多個肺葉，在X線胸片上一般超過3個肺野。病變進展迅速，1～2 d內(nèi)增加50%[26]。肺內(nèi)實變所占比例明顯增大，或者病變總體密度增高，表明肺泡病變嚴重。胸腔積液可一定程度提示疾病的嚴重程度：輕癥感染時多無胸腔積液，重癥肺炎時可見少量雙側(cè)胸腔液體。部分患者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大少見。重癥肺炎并發(fā)ARDS時，影像表現(xiàn)為病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變增大，以及“白肺”樣改變。

胡粟等[27]根據(jù)本病的演變過程，將影像表現(xiàn)劃分為4個階段：①起病期，發(fā)病<3 d；②進展期，發(fā)病3～6 d；③吸收期，發(fā)病7～15 d；④穩(wěn)定期，發(fā)病>15 d。以進展期的病死率最高，穩(wěn)定期病情仍可出現(xiàn)反復。影像學康復可較實驗室檢查轉(zhuǎn)陰滯后[28]。

綜上所述，H1N1、H5N1和H7N9流感肺炎的影像學表現(xiàn)均以GGO及實變最常見，病變進展時可由GGO進展為實變或是實變范圍擴大，并常見空氣支氣管征及小葉間隔增厚，以及伴有少量胸腔積液等。重癥患者病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)即可發(fā)生ARDS，出現(xiàn)“白肺”樣改變。影像檢查可以早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，觀察病變的動態(tài)變化，是疾病診斷和鑒別診斷、療效評價及預后分析的重要手段。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，對疾病影像認識的深入，影像檢查必將為臨床診治提供更多的信息。

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下期要目

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100069 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科

李莉(1974-)，女，黑龍江大興安嶺人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事傳染病影像診斷工作。

李宏軍，E-mail：lihognjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0760-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.007

2014-04-04

2014-04-28)