李宏軍

·述評·

對于新發(fā)傳染病A(H7N9)流感的最新認(rèn)識與見解

李宏軍

流感病毒A型；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

流感是一種全球性傳染性疾病。病毒可感染多種動物，包括禽類和人。以往感染人的A型流感病毒為H1N2、H1N1和H3N2[1]。在過去的幾年里，幾個亞型禽流感已經(jīng)跨越物種屏障，感染人類。2013年2月19日中國上海報(bào)道第1例H7N9亞型病毒并感染人類[2]。2013年5月9日，世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告了131例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中32人死亡[3]。截止至2013年6月30日，共確診134例，其中43例死亡。禽類感染H7N9禽流感病毒為低致病性，偶有暴發(fā)[3-4]。H7N9感染人類的臨床表現(xiàn)從無癥狀感染到輕微的上呼吸道疾病、嚴(yán)重的肺炎和多器官功能衰竭[5]。由于影像學(xué)是對疾病病理基礎(chǔ)的反映，影像學(xué)的及時診斷對于臨床預(yù)后至關(guān)重要。

本期策劃的專題中3篇文獻(xiàn)分析了H7N9肺部影像學(xué)表現(xiàn)；1篇文獻(xiàn)對H7N9肺部CT表現(xiàn)與免疫及病毒載量的相關(guān)性進(jìn)行了分析；1篇文獻(xiàn)根據(jù)病變的CT值及累及范圍進(jìn)行評分及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，反映了對預(yù)后評估的積極作用；1篇綜述系統(tǒng)闡述甲型流感病毒肺炎的影像學(xué)特征及鑒別診斷要點(diǎn)。本組專題從多層面多角度總結(jié)甲型流感病毒性肺炎的發(fā)生發(fā)展過程的病理變化，揭示影像學(xué)表現(xiàn)的特征性及臨床應(yīng)用價值，豐富和發(fā)展了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的理論內(nèi)涵，提高對甲型流感肺炎的診斷水平。患者就診規(guī)律：甲型H7N9流感患者初診多在綜合醫(yī)院，亟待改變咋綜合醫(yī)院缺乏傳染病影像鑒別診斷的疾病譜系,為了避免漏診誤診，感染與傳染病影像學(xué)知識的普及顯得更加必要和緊迫。

H7N9流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]均符合衛(wèi)生部《2013年人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第一版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCP)檢測確診為H7N9禽流感病毒核酸陽性。治愈標(biāo)準(zhǔn)：兩次實(shí)驗(yàn)室反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCP)檢測為H7N9禽流感病毒核酸陰性，患者自覺臨床癥狀消失。本期專題擬從以下8個方面加強(qiáng)對甲型H7N9流感的認(rèn)識。

1.H7N9流感的流形病學(xué)特點(diǎn)

陸普選等研究結(jié)果顯示只有1/3的患者具有明確的禽類接觸史，2/3的患者否認(rèn)有禽類接觸史或病史不詳，與李云芳等搜集樣本數(shù)據(jù)基本一致。

2.H7N9流感發(fā)病與基礎(chǔ)性疾病的關(guān)系

李云芳等報(bào)道一組12例患者中，8例具有基礎(chǔ)性疾病，其他文獻(xiàn)中均顯示了一致的數(shù)據(jù)。反映了H7N9流感的發(fā)生與相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)；如糖尿病、妊娠、老年人和免疫低下[7]幾乎與病毒性肺炎相同[8]。病情往往進(jìn)展迅速[9]，預(yù)后欠佳。據(jù)報(bào)道，H7N9流感的死亡率為33%[6]。

3.H7N9流感發(fā)病的臨床特點(diǎn)

H7N9流感肺臨床特點(diǎn)是所有患者具有高熱，大部分患者有咳嗽、氣短、胸悶，也有患者咳白色粘痰，痰中帶血絲，乏力。以往的報(bào)道與本組專題文章報(bào)道基本一致。

4.H7N9流感發(fā)病病理機(jī)制特點(diǎn)

在人感染H7N9流感病程早期，病毒在呼吸道上皮細(xì)胞定居復(fù)制，在抗原的作用下機(jī)體為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定啟動細(xì)胞免疫，T淋巴細(xì)胞活化、增殖、分化，外周血CD4+T淋巴細(xì)胞增加，合成和分泌炎癥細(xì)胞趨化因子，誘導(dǎo)單核細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤肺間隔、肺泡，釋放多種炎癥因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎和炎性滲出物[10-11]。

由于被感染的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞仍繼續(xù)釋放大量腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等促炎因子、趨化因子，產(chǎn)生“炎癥風(fēng)暴”，促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)[12]，由于炎癥因子作用于肺泡壁，導(dǎo)致肺泡炎性滲出，填充肺泡腔，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致肺泡I型上皮細(xì)胞壞死脫落，II型上皮細(xì)胞增生的病理過程。甚至肺泡壁微血管出血或血栓形成[13-15]。

5.H7N9流感的肺部影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)

H7N9流感肺部基本病變影像學(xué)表現(xiàn)為片狀、云霧狀磨玻璃狀密度影，進(jìn)一步發(fā)展多為肺段實(shí)變密度影，也可為一葉實(shí)變密度影。病變常為多發(fā)，也可單發(fā)，多分布在雙側(cè)肺或一側(cè)肺，以兩下肺的背段及基底段多見，隨著病情蔓延，可累及到中上肺野。肺部病變早期影像表現(xiàn)可在發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)云霧狀毛玻璃密度陰影，2～4天迅速加重；若治療及時，一周左右明顯吸收好轉(zhuǎn)，危重癥患者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)預(yù)后欠佳。痊愈后肺部病變部位出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)。陸普選等根據(jù)H7N9的肺部影像學(xué)表現(xiàn)特征及其動態(tài)變化將其歸納為4點(diǎn)： ①病變以兩下肺及背部為著，病灶侵犯肺組織廣泛，表現(xiàn)為多葉多段的兩肺廣泛受累；②磨玻璃樣影和/或肺實(shí)變影是人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎早期和進(jìn)展期較常出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)；③胸膜腔積液也是人感染H7N9禽流感影像特點(diǎn)之一；④恢復(fù)期，下肺葉背側(cè)、胸膜下病灶比中上肺葉的病灶吸收慢。最早出現(xiàn)的病灶最晚吸收，而最晚出現(xiàn)的病灶最早吸收。危重癥患者多數(shù)就診時就表現(xiàn)為重癥肺炎，可累及多個肺葉，肺內(nèi)實(shí)變影明顯，胸腔積液多見；且多為雙側(cè)；迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征；多在3～6天死亡。伴有基礎(chǔ)性肺病的患者對于病情評估顯得更加復(fù)雜，如肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、墜積性肺炎等。為了便于臨床和影像學(xué)對人禽流感的臨床觀察和病情的分析判斷，有作者將其劃分為3期[10,16-17]，即發(fā)病初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。

黃湘榮等通過分析半定量CT評分與CD4+T細(xì)胞及H7N9病毒載量的相關(guān)性，認(rèn)為監(jiān)測三者變化對病情判斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估有重要意義。

6.H7N9的肺部影像學(xué)表現(xiàn)特征與病毒載量

黃湘榮等研究H7N9的肺部影像學(xué)表現(xiàn)特征與病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞之間動態(tài)變化相關(guān)性進(jìn)行研究，顯示人感染H7N9禽流感病毒感染后，病毒載量急劇增量，CD4+T淋巴細(xì)胞快速下降，24～48 h內(nèi)肺部病灶累及范圍超過50%。5～7 d 病毒載量達(dá)到高峰值，CD4+T淋巴細(xì)胞繼續(xù)下降，至8～10 d 達(dá)到最低，此時肺部病灶達(dá)到高峰。隨著抗病毒治療開始，病毒載量開始下降，CD4+T淋巴細(xì)胞開始逐漸恢復(fù)，肺部病灶也開始吸收減少。病毒載量代表病毒在呼吸道上皮內(nèi)復(fù)制，其高低反映機(jī)體受病毒侵襲的嚴(yán)重程度。輔助性T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用。三者的變化趨勢，為臨床提供病毒-宿主相互關(guān)系等重要信息。

7.H7N9流感肺炎的并發(fā)癥影像學(xué)特點(diǎn)

ARDS患者在外加機(jī)械通氣壓力的作用下，引起肺氣壓傷，導(dǎo)致肺泡破裂而出現(xiàn)縱隔氣腫或合并氣胸、皮下及縱膈氣腫。也可發(fā)生呼吸機(jī)肺炎，CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)并明確累及范圍。并發(fā)癥的發(fā)生往往預(yù)后不良。雖然螺旋CT檢查較胸片檢查能更好地顯示病變分布特點(diǎn)，但及時方便的胸片復(fù)查，對于觀察病情改變還是有一定價值的[18]。若患有基礎(chǔ)性疾病的患者即使肺部影像學(xué)表現(xiàn)很輕，但預(yù)后也很差，所以，一定要高度重視。

8.H7N9流感肺炎的鑒別診斷

H7N9流感肺炎應(yīng)與一般的病毒性肺炎及支原體肺炎區(qū)別。后者不及H7N9發(fā)展迅速，磨玻璃樣密度影廣泛，較少在短期內(nèi)發(fā)展為重癥肺炎或ARDS。H7N9流感肺炎也應(yīng)與細(xì)菌性肺炎進(jìn)行鑒別，前者病變分布不受肺葉解剖限制，后者病變多為局限于肺葉范圍的實(shí)變影。

流行性感冒雖然是一個普通的傳播性常見疾病，但四季反復(fù)發(fā)病率高，累及人群面廣，危害性大，應(yīng)該引起學(xué)術(shù)界的高度重視，設(shè)立專項(xiàng)研究課題對其系統(tǒng)研究。本期專題病例是在繼2013年2月19日H7N9流感首次在中國流行以來，又在2013年12月深圳市發(fā)現(xiàn)新的H7N9病例，持續(xù)至今，不斷有零星病例發(fā)生，為了進(jìn)一步認(rèn)識和加深了解H7N9肺炎的特征及規(guī)律，將再次組織專題對其研究探討，讓放射醫(yī)師掌握診斷要點(diǎn)，增加診斷疾病譜系，實(shí)現(xiàn)及時鑒別診斷。

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100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科

李宏軍(1965-)，男，河南南陽人，教授，主要從事傳染病影像學(xué)與病理基礎(chǔ)研究工作。

R373.13；R814.42

A

1000-0313(2014)07-0738-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.001

2014-05-27)