王蒙蒙，翟曉翔

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2.徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221000）

重度痤瘡是指有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕樣皮損的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病。其病程長，炎癥程度深，易留色素沉著或瘢痕。中醫(yī)稱痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”，將重度痤瘡多歸為痰瘀結(jié)聚證或濕毒凝聚證等，本病皮疹顏色暗紅，以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主，或見竇道，經(jīng)久難愈［1］，易留瘢痕，嚴(yán)重影響患者身心健康。

1 病因病機(jī)

痤瘡在祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中有較詳細(xì)的記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱”，“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。《外科正宗》曰：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散”，“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記載：“肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑?！惫糯墨I(xiàn)對重度痤瘡的論述不詳，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，多責(zé)之熱毒阻滯經(jīng)絡(luò)，生瘀生痰，熱痰瘀結(jié)或脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，灼津?yàn)樘?，濕熱瘀痰凝滯肌膚而發(fā)。隨著對痤瘡病因病機(jī)的不斷深入研究，現(xiàn)代醫(yī)家對重度痤瘡的病機(jī)認(rèn)識也亦趨多元化。黃子娗等［2］認(rèn)為重度痤瘡病程較長，久病多瘀，從痰瘀、血瘀而論，或因病久脾失健運(yùn)，水濕停聚為痰；或因肺胃積熱，久蘊(yùn)生痰，痰瘀互結(jié)；或因肺熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯，血熱互結(jié)；或因風(fēng)熱、濕熱久蘊(yùn)不解，蒸濕生痰，痰與血搏結(jié)，熱、痰、瘀相互聚積上蒸于面則生結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等。李超［3］認(rèn)為，重度痤瘡多發(fā)于青壯年，多因七情失調(diào)，肝氣犯胃，或因飲食失節(jié)，過食辛辣刺激、油膩之品，久則傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久累及血分而化為熱毒，瘀阻血脈，熱毒外發(fā)，成為痤瘡，所以脾失健運(yùn)型是臨床最為常見的證型，脾失健運(yùn)、痰瘀互結(jié)是重度痤瘡主要病機(jī)。黃鶯［4］認(rèn)為，重度痤瘡多因病程日久，耗傷氣血津液，導(dǎo)致氣血不足，難以鼓舞正氣，抗邪無力，而使邪熱痰濕瘀血互結(jié)，形成正虛邪實(shí)、氣陰兩虛之勢。痤瘡發(fā)病除與肺胃有關(guān)外，還與腎陰不足、沖任失調(diào)、天癸相火過旺有著密切的關(guān)系，蔡元元等［5］認(rèn)為，陰虛火旺為發(fā)病之本，肺胃血熱為發(fā)病之標(biāo)；過食辛辣刺激之物、熬夜等是痤瘡發(fā)病的誘因；痰瘀是痤瘡病情加重及反復(fù)的關(guān)鍵。綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為重度痤瘡的病因病機(jī)多歸為濕、熱、痰、瘀、虛等相互作用，素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，氣血壅滯，血熱互結(jié)；過食辛辣肥甘，助濕化熱，濕熱互結(jié)，或傷及脾胃，生濕助痰，日久累及血分而化為熱毒，瘀阻血脈，濕熱痰瘀互結(jié)；病程日久，耗傷氣血津液，抗邪無力，或腎陰不足，沖任失調(diào)，陰虛火旺，而使邪熱痰濕瘀血互結(jié)上蒸顏面而致。

2 辨證論治

目前中醫(yī)對重度痤瘡多從濕熱、痰凝、氣滯、血瘀、熱毒、沖任失調(diào)、陰虛等辨證論治。《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［6］將以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主的重度痤瘡歸于痰濕瘀滯證，治以除濕化痰，活血散結(jié)，方選桃紅四物湯合二陳湯加減。劉源等［7］將重度痤瘡辨證分為3型進(jìn)行論治：①肺胃熱甚，痰濕凝聚：治以清瀉肺胃，化痰除濕。處方：白花蛇舌草、澤瀉、山楂、丹參、黃芩、陳皮、半夏、瓜蔞皮等。②肝經(jīng)熱郁，痰瘀互結(jié)：治以清熱疏肝，活血化瘀。處方：白花蛇舌草、澤瀉、牡丹皮、梔子、香附、陳皮、枳殼、川芎、桃仁等。③氣陰虛損，毒邪羈陷：治以益氣養(yǎng)陰，清熱托毒。處方：白花蛇舌草、丹參、黃芪、當(dāng)歸、生地、玄參等。可根據(jù)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫的輕重酌情加入三棱、莪術(shù)、海藻、昆布、皂角刺、穿山甲。李超［3］根據(jù)脾失健運(yùn)是痤瘡的內(nèi)在基礎(chǔ)，將重度痤分2型治療，運(yùn)脾化濕祛瘀，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。①腸胃濕熱型：皮疹紅腫疼痛，伴便秘溲赤，納呆腹脹。治宜清熱化濕通腑。處方：桑白皮、枇杷葉、黃芩、黃連、地骨皮、白茅根、土茯苓、虎杖等。②脾虛濕盛型：以囊腫、結(jié)節(jié)為主，伴倦怠乏力，便溏。治宜健脾除濕化痰。處方：黨參、茯苓、白術(shù)、淮山、白花蛇舌草、鹿銜草、夏枯草、炒薏苡仁、丹參、白豆蔻等。咽干口渴唇燥加玄參、麥門冬、天花粉；結(jié)節(jié)囊腫難消加莪術(shù)、海藻、牡蠣；月經(jīng)不調(diào)加當(dāng)歸、益母草。黃鶯［4］以益氣養(yǎng)陰托毒法治療重度痤瘡，并針對邪熱、痰濕、瘀血等病變不同采用清熱解毒、除濕化痰、行氣活血等治法?；A(chǔ)方：黨參、黃芪、炒白術(shù)、菟絲子、女貞子、知母、丹參、桔梗、皂角刺、野菊花。伴見肺胃熱盛者選用三皮消痤湯加減，常用藥物：桑白皮、地骨皮、丹皮、生地黃、白花蛇舌草等；痰濕蘊(yùn)膚者選用消瘰丸加減，常用藥物：玄參、浙貝母、牡蠣、夏枯草、白芥子；氣滯血瘀者選用桃紅四物湯加減，常用藥物：當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、桃仁。陳宏［8］將重度痤瘡臨床分3型進(jìn)行加減化裁治療，①肺經(jīng)風(fēng)熱型（68例）：以紅斑、丘疹為主，丘疹色紅或有癢痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，治當(dāng)清瀉肺經(jīng)風(fēng)熱。處方：枇杷葉、桑白皮、黃芩各10 g，野菊花、茯苓各12 g，珍珠母、生石膏各30 g，瓜蔞仁15 g，生甘草3 g。若膿皰多，加蒲公英、紫花地丁各15 g；結(jié)節(jié)囊腫加夏枯草、浙貝母各10 g。②濕熱蘊(yùn)結(jié)型（74例）：以皮疹紅腫疼痛、膿皰、丘疹為主，口臭，便秘，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治當(dāng)清熱解毒，瀉火通便。處方：金銀花、紫花地丁各30 g，連翹、生大黃、瓜蔞仁各15 g，野菊花、黃芩、知母、赤芍、白芷各10 g，生甘草3 g。③痰濕凝結(jié)型（58例）：以皮疹結(jié)成囊腫，或有納呆，便溏，舌淡胖苔薄，脈滑，久治不愈，反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)健脾利濕，化痰散結(jié)。處方：黨參、炙黃芪、茯苓、炒白術(shù)各20 g，半夏、青皮、浙貝母、夏枯草、當(dāng)歸各10 g，生甘草3 g。若囊腫結(jié)節(jié)明顯且質(zhì)硬者，加昆布、海藻、丹參各15 g。楊玉林等［9］將重度痤瘡辨證為2型，①熱毒血瘀型：有多數(shù)大小不等囊腫。按壓有波動感，紅腫疼痛，破潰流膿，可擠出血清或白色膠狀等。治以涼血清熱，解毒化瘀。自擬花參飲：菊花、臘梅花、月季花、丹參、七葉一枝花、黃芪等。②血瘀痰凝型，有大小不等粉刺，結(jié)節(jié)硬而紅腫，或久不消潰，囊腫較久，有少量竇道、瘺管和瘢痕，舌質(zhì)紅絳有瘀斑，以自擬丹芷花湯：七葉一枝花、丹參、白芷、郁金、半夏、?蟲、三棱等。均取得顯著療效。可見，重度痤瘡多從臟腑、病因、氣血陰陽等方面進(jìn)行辨證論治。①臟腑辨證：肺經(jīng)風(fēng)熱，治以清瀉肺熱；肺胃熱甚，治以清瀉肺胃；腸胃濕熱，治以清熱化濕通腑；肝經(jīng)熱郁，治以清熱疏肝；脾虛濕盛，治以健脾除濕化痰；腎陰不足，陰虛火旺，治以滋腎養(yǎng)陰清熱。②病因辨證：濕、熱、毒、痰、瘀互為因果，相互搏結(jié)，治以除濕、清熱、解毒、化痰、祛瘀等。③氣血陰陽辨證：氣陰虛損，毒邪羈陷，治以益氣養(yǎng)血托毒；氣滯血瘀，治以行氣活血化瘀。各方面辨證相互關(guān)聯(lián)，并非單一論治，臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用，并根據(jù)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫等輕重程度酌情加減辨證治療。

3 中醫(yī)外治法

早在《素問·至真要大論》便有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，微者調(diào)之，其次平之”。重度痤瘡發(fā)于面部，外治直達(dá)病所，療效顯著，且副作用小，操作簡便易行。

3.1 火針火針有針的局部刺激和灸的溫?zé)岽碳?，能促進(jìn)氣血運(yùn)行，鼓舞正氣。火針對痤瘡面部的皮損治療，可以疏暢淺表之經(jīng)絡(luò)氣血，使積熱外泄，軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)局部皮膚新陳代謝。對于重度痤瘡，火針既有散結(jié)、斂瘡、排膿等局部作用，又有清熱、除濕、通絡(luò)等全身效應(yīng)，點(diǎn)刺局部阿是穴能使皮損很快消退，點(diǎn)刺背部俞穴則排除血熱，且療程短，毒副反應(yīng)小，有效地預(yù)防和控制復(fù)發(fā)，達(dá)到了表里兼顧、標(biāo)本同治的效果［10］。軒俊麗等［11］用火針治療痤瘡574例，取局部阿是穴、背部腧穴進(jìn)行治療。若皮損為丘疹、膿皰、囊腫，常用火針點(diǎn)刺一下即可，擠壓出丘疹、膿皰、囊腫的分泌物、膿血；若結(jié)節(jié)質(zhì)地硬則應(yīng)在結(jié)節(jié)多處點(diǎn)刺，針刺最佳深度為透過表面皮膚病變部位；在后背部常規(guī)選擇夾脊穴，如肺俞、大腸俞、脾俞、命門等，辨證舌、脈、癥，其熱者加大椎，泄熱去火；大便秘結(jié)者加大腸俞，通腑泄熱。皮膚酒精常規(guī)消毒以后，取盤龍細(xì)火針在酒精燈上燒紅后，快速而準(zhǔn)確的直刺各穴，每穴點(diǎn)刺留針20 min，5 d 1次，4次為1個(gè)療程。結(jié)果總有效率為90.68%，黃蜀等［12］對71例結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡患者使用火針治療，總有效率95.8%，無1例不良反應(yīng)，對照組使用迪維霜57例，總有效率73.7%，有15例出現(xiàn)不良反應(yīng)，占38%。火針對各型痤瘡、皮損均有顯著療效，值得臨床推廣。

3.2 中藥面膜倒模臨床上將中藥面膜倒模聯(lián)合其它內(nèi)治、外治法治療重度痤瘡效果顯著。常用的中藥面膜組成有大黃、硫磺、苦參、黃連、黃芩、黃柏、白芷等，干燥后研成細(xì)粉，用生理鹽水調(diào)成糊狀外敷，膿腫、囊腫、結(jié)節(jié)較甚者，可外敷金黃膏。中藥倒模法用粉刺針擠出黑頭及粉刺，清理膿栓及膿液，配合人體經(jīng)絡(luò)、穴位按摩，涂覆中藥于面部，輔以面膜石膏粉倒模［13］。王銀花［14］將60例重度痤瘡患者應(yīng)用消痤湯（生熟地、當(dāng)歸、白芷、丹參、牡丹皮、金銀花、菊花等）內(nèi)服，配合中藥面膜（大黃、黃連、黃柏、黃芩、黃芪等）外用和火針辨證施治，總有效率達(dá)100%。盧曉［15］用愈痤飲配合面膜及外擦消痤酊治療重度痤瘡，治療組60例采用口服愈痤飲（金銀花、蒲公英、野菊花、夏枯草、丹參等）和外敷中藥面膜（大黃、硫磺、苦參、白芷等）以及配合外擦消痤酊，對照組60例采用口服克拉霉素和異維A酸軟膠囊，治療組總有效率93.33%明顯高于對照組總有效率76.66%。秦曉蕾等［16］采用倒膜聯(lián)合異維A酸治療中重度痤瘡138例，痊愈率70.29%，明顯高于單純口服異維A酸組118例的痊愈率38.98%。

3.3 放血療法痤瘡因陽熱偏盛，日久營血漸熱，血熱壅盛而致經(jīng)脈菀血積聚，化熱后蘊(yùn)蒸肌表而致病。根據(jù)中醫(yī)“菀陳則除之”的治療原則，可去除菀陳之血熱，疏通頭面部經(jīng)脈氣血［17］。劉敏［18］采用耳尖放血法治療青少年痤瘡50例，三棱針點(diǎn)刺放血5～6滴，每3 a 1次，5次為1個(gè)療程，兩耳交替，根據(jù)辨證分型配合中藥內(nèi)服。1個(gè)療程后總有效率94.0%。耳尖放血法辨證求因，針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外兼治，對重度難治性痤瘡的治療不失為有效的方法之一。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)認(rèn)為痤瘡發(fā)病主要與性激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常及炎癥因素有關(guān)［19］。目前西醫(yī)治療重度痤瘡主要以口服及外用維A酸類及抗生素、抗雄激素治療為主，起效相對較快，但毒副作用明顯且容易反復(fù)，而中醫(yī)辨證施治標(biāo)本兼顧，療效穩(wěn)定，副作用低，但起效慢，治療周期相對較長。臨床上，對于重度痤瘡多采取聯(lián)合治療，中西醫(yī)相結(jié)合以取得了更為滿意的療效。杜鵑等［20］采用消痤瘡膠囊（金銀花、連翹、枇杷葉、黃芩、赤芍、生大黃等中藥經(jīng)加工制成膠囊）聯(lián)合甲硝唑粉與氯霉素混合液外用治療重度痤瘡，1個(gè)療程后有效率為92.5%。黃啟青［21］選擇門診重度痤瘡患者207例隨機(jī)分組，對照組進(jìn)行外用、口服異維A酸或阿奇霉素等綜合治療12周，治療組在綜合治療4周的基礎(chǔ)上，依辨證分型進(jìn)行8周中醫(yī)治療，其中肺熱型采用清肺瀉熱，熱毒型采用清熱解毒，脾胃濕熱型采用清熱利濕，血瘀型采用涼血化瘀。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合治療重度痤瘡的臨床效果不低于西醫(yī)療法，且不良反應(yīng)少，值得推廣。劉燕等［22］采取治療組口服維胺酯膠囊，外用莫匹羅星軟膏，對一些粉刺、黑頭、膿皰或炎性結(jié)節(jié)用粉刺針刺破表皮清除粉刺或膿液后，配合外敷中藥面膜（黃連、黃芩、黃柏等分研磨成粉備用），每3天做1次，與對照組單用口服維胺酯膠囊且外用莫匹羅星軟膏比較，治療組有效率均明顯高于對照組。近年來光動力成為治療重度痤瘡的有效新手段，不僅清除率高，并發(fā)癥少，并有良好的美容效果［23］。但因光動力療法價(jià)格比較貴，影響了本療法的普及應(yīng)用，采用光動力聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可以加快痤瘡皮損消退，能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動力治療的次數(shù)。楊波等［24］采用紅/藍(lán)光光動力聯(lián)合五味消毒飲治療中重度尋常性痤瘡，治療組有效率明顯高于單純口服中藥對照組，是一種無創(chuàng)、安全的治療重度痤瘡的方法，而且療程短，操作簡單，臨床使用方便。

5 展望

重度痤瘡是尋常型痤瘡中治療的難點(diǎn)，其發(fā)病原因復(fù)雜，療程較長，愈后常留下凹陷性或增生性瘢痕，對患者易造成身心傷害。近年來，中醫(yī)藥治療重度痤瘡多采用內(nèi)治法聯(lián)合外治法，標(biāo)本兼顧，副作用少，在改善癥狀、縮短病程、減少復(fù)發(fā)率方面有著顯著的優(yōu)勢，臨床上得到廣泛應(yīng)用。但仍存在以下幾方面的不足：①中醫(yī)藥治療重度痤瘡，大多從傳統(tǒng)的角度進(jìn)行辨證論治，證型分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，主觀性較強(qiáng)，處方選藥多憑借各家習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，臨床難以把握。②外治法治療重度痤瘡的機(jī)制很少提及，治療方法也相對單一，缺少統(tǒng)一的操作規(guī)范，作用機(jī)制缺乏實(shí)驗(yàn)研究的支持，不能從多角度和更深層次來說明中醫(yī)外治法治療重度痤瘡的有效機(jī)理。③對于重度痤瘡的療效評價(jià)缺少科學(xué)、統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)是臨床療效觀察，其評價(jià)帶有較多主觀因素，無法得到臨床的一致認(rèn)可和推廣。④中醫(yī)藥治療重度痤瘡，療程相對較長，單一的內(nèi)治或外治法很難獲到速效，導(dǎo)致患者依從性下降，且不同方法間療效比較研究涉及少。基于以上幾點(diǎn)，對重度痤瘡的中醫(yī)藥研究應(yīng)著重于標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化，采用嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，設(shè)立對照組，進(jìn)行大樣本的對照觀察，完善動物實(shí)驗(yàn)研究，使中醫(yī)藥治療重度痤瘡的機(jī)理更加嚴(yán)謹(jǐn)和具有說服力，同時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合等多種聯(lián)合療法治療重度痤瘡，探索出高效、速效的聯(lián)合方案，對重度痤瘡標(biāo)本兼治，從根本上減少復(fù)發(fā)率，提高療效。

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