劉自敏 張昕竹 方燕

醫(yī)療服務(wù)支付方式與最優(yōu)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)配置
——基于不完全契約理論

劉自敏 張昕竹 方燕

改革開(kāi)放以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院逐漸成為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的另一主體。本研究以Hart、Shleifer和Vishny（簡(jiǎn)稱(chēng)HSV）基本模型為起點(diǎn)，在不完全契約的框架下，內(nèi)生化契約雙方的交易價(jià)格。以三種典型的支付方式為例，分析在不同的交易價(jià)格支付方式下，不同產(chǎn)權(quán)屬性的醫(yī)院在以質(zhì)量提高為標(biāo)志的公益性及以成本降低為標(biāo)志的經(jīng)濟(jì)性?xún)深?lèi)目標(biāo)上努力的差異，并通過(guò)與完全契約下的最優(yōu)選擇相比較，得出各類(lèi)支付方式中兩類(lèi)努力程度的差異以及導(dǎo)致的總成本與總質(zhì)量水平的程度，在此基礎(chǔ)上提出適合不同醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型的支付方式與產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。

不完全契約 HSV模型 產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu) 醫(yī)療支付方式

一、導(dǎo)言

改革開(kāi)放以來(lái)，為了緩解“看病貴”“看病難”的問(wèn)題，在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用日趨高企及政府醫(yī)療服務(wù)撥款不足的情況下，中國(guó)的民營(yíng)資本逐漸進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。1984年中國(guó)出現(xiàn)了首家民營(yíng)醫(yī)院；2001年，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度的實(shí)施，確定了營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法地位，民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)始真正得到大規(guī)模的發(fā)展；2010年，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》的文件，以及2013年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》中對(duì)“社會(huì)資本辦醫(yī)”的安排，從政策上進(jìn)一步保障了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，其數(shù)量和規(guī)模都在不斷地?cái)U(kuò)展（表1所示為新世紀(jì)以來(lái)中國(guó)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r）。

當(dāng)前對(duì)于公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為存在不同的看法，有人認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院的加入，增加了競(jìng)爭(zhēng)，提高了整個(gè)行業(yè)的服務(wù)效率與質(zhì)量，同時(shí)降低了就醫(yī)成本。也有人認(rèn)為，當(dāng)前，公立醫(yī)院確實(shí)效率不高，但是民營(yíng)醫(yī)院以盈利性作為目標(biāo)，勢(shì)必追求利潤(rùn)最大化，因此，應(yīng)該盡可能擴(kuò)大公立醫(yī)院的服務(wù)范圍。

應(yīng)該說(shuō)，現(xiàn)實(shí)生活中均存在佐證以上兩類(lèi)觀(guān)點(diǎn)的現(xiàn)象，作為不同產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的醫(yī)院，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院在服務(wù)成本與質(zhì)量上究竟誰(shuí)更優(yōu)呢？哪些因素影響人們的選擇呢？本文認(rèn)為，支付方式是一個(gè)重要的影響因素，在不同的支付方式下，對(duì)應(yīng)著不同的最優(yōu)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，包括公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院甚至混合所有制——公私伙伴合作（Public Private Partnership，PPP）的醫(yī)院。中國(guó)在2009年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》中確立了“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度回歸公益性”，那么不同的支付方式對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)院的公益性目標(biāo)與傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)影響如何？本文從不完全契約的角度，結(jié)合當(dāng)前中國(guó)典型的醫(yī)療服務(wù)支付方式，通過(guò)理論模型分析，證實(shí)以上觀(guān)點(diǎn)。本文的安排如下：在第二部分對(duì)不完全契約下的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)理論及實(shí)證分析進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，第三部分在基準(zhǔn)模型的基礎(chǔ)上，分別針對(duì)三種典型的支付方式：按服務(wù)收費(fèi)、按人頭收費(fèi)、按績(jī)效收費(fèi)，研究支付方式與產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)配置的關(guān)系，最后得出結(jié)論并展望。

二、文獻(xiàn)綜述

里維斯和班賈（Lewis＆Bajari）的研究表明，世界各國(guó)的公共服務(wù)提供方式存在巨大差異。［1］在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，蔡江南指出，英國(guó)公立醫(yī)院出現(xiàn)連續(xù)丑聞的原因在于在英國(guó)公立醫(yī)院占據(jù)絕大多數(shù)比例的情況下，政府官僚化的行政性管理方式以及缺乏有效的政府監(jiān)管。［2］而美國(guó)主要的公立醫(yī)院——美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)取得成功，一方面是公立醫(yī)院主要分布在那些市場(chǎng)不感興趣或無(wú)法承擔(dān)的部分，另一方面是由于大量民營(yíng)醫(yī)院的存在，提供了一個(gè)供患者比較和選擇的標(biāo)桿。

薩平頓和斯蒂格利茨（Sappington＆Stiglitz）指出，當(dāng)契約是完備的，所有權(quán)關(guān)系是不重要的。但是，現(xiàn)實(shí)狀況中契約往往是不完全的。［3］在這種情況下，所有權(quán)的安排就非常重要了，因?yàn)闊o(wú)法締約的各種權(quán)利都只能由財(cái)產(chǎn)的所有者來(lái)行使。哈特、施雷佛及維薩尼（Hart，Shleifer＆Vishny）（HSV模型）將格羅斯曼、哈特及穆?tīng)枺℅rossman，Hart＆Moore）（GHM模型）的基本方法應(yīng)用于公有產(chǎn)權(quán)改革領(lǐng)域，以成本與質(zhì)量的權(quán)衡來(lái)研究公共服務(wù)領(lǐng)域的產(chǎn)權(quán)改革，強(qiáng)調(diào)剩余控制權(quán)配置在約束管理者行為上的重要性。［4－6］。他們將經(jīng)理的努力分為提高質(zhì)量的努力和降低成本的努力，結(jié)果表明，私人提供者在改善質(zhì)量和降低成本方面的激勵(lì)都高于由政府提供的情況，然而，由于改善質(zhì)量難于締約，私人提供者在降低成本方面的激勵(lì)則尤為強(qiáng)烈。謝貞發(fā)在HSV模型的基礎(chǔ)上加入了剩余索取權(quán)的配置，研究了剩余控制權(quán)與剩余索取權(quán)的不同配置效應(yīng)。［7］湯玉剛研究了中國(guó)政府的供給及其效率。［8］佟珺應(yīng)用HSV模型分析了中國(guó)醫(yī)療供給中的政府責(zé)任選擇。［9］王永欽等分析了公共服務(wù)部門(mén)的所有權(quán)安排及其績(jī)效。［10－12］HSV模型的改進(jìn)方面，爾戈斯通（Eggleston）在HSV模型的基礎(chǔ)上加入了預(yù)算軟約束。［13］麥戈?duì)柕龋∕eagher et al．）在HSV模型的基礎(chǔ)上加入了不完全競(jìng)爭(zhēng)。［14］胡和葉（Hu＆Ye）研究了不對(duì)稱(chēng)信息下的最優(yōu)私有化特征。［15］

實(shí)證研究方面，斯維爾曼等（Silverman et al．）發(fā)現(xiàn)，營(yíng)利醫(yī)院花費(fèi)在Medicare中占比越來(lái)越大。［16］斯隆等（Sloan et al．）指出，由于醫(yī)療服務(wù)的信用品特征，營(yíng)利醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更貴。［17］林奎斯特（Lindqvist）以青少年的醫(yī)療護(hù)理為例發(fā)展了一個(gè)私有化信用品的模型，實(shí)證結(jié)果表明，私有化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致總費(fèi)用是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩倍。［18］安德森等（Andersson et al．）及列文和特德里斯（Levin＆Tadelis）分析了外包公共服務(wù)的所有權(quán)、競(jìng)爭(zhēng)、質(zhì)量與締約之間的關(guān)系。［19－20］

本文考慮在不同收費(fèi)方式下最優(yōu)的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)配置。

三、模型分析

本文在HSV（1997）模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，在不同的支付方式下，對(duì)比分析公有產(chǎn)權(quán)與私人產(chǎn)權(quán)對(duì)公益性目標(biāo)（本文以提升質(zhì)量為例）及經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)（本文以控制成本為例）兩類(lèi)努力的影響，文章首先陳述標(biāo)準(zhǔn)的HSV模型的主要設(shè)定，在此基礎(chǔ)上內(nèi)生化契約合同中的交易價(jià)格P，根據(jù)支付函數(shù)P的不同形式，進(jìn)行分析。

（一）模型假定

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)為H，此機(jī)構(gòu)（公立或民營(yíng)醫(yī)院）由（醫(yī)院承包者或管理者組成的）團(tuán)隊(duì)M來(lái)運(yùn)作，政府為G。我們假設(shè)政府代表了全社會(huì)的利益，其中包含了患者利益，民眾與政府間不存在委托——代理關(guān)系。參與雙方之間的交互包括三個(gè)時(shí)期，見(jiàn)圖1。

政府G與M簽訂契約中的價(jià)格為P，P可以解釋為兩種情況：（1）當(dāng)H為民營(yíng)醫(yī)院，M擁有H，P解釋為M作為獨(dú)立合約方通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)而獲得的價(jià)格，在中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，此價(jià)格由民營(yíng)醫(yī)院在政府監(jiān)管部門(mén)的指導(dǎo)下自行制定，一般受到價(jià)格上限的管制。（2）當(dāng)H為公立醫(yī)院，G擁有H，P解釋為M作為一個(gè)政府雇員獲得的工資性收益。

定義相應(yīng)的收益與成本如下：

上兩式中，B0與C0為初始的收益與成本值，i和e分別代表投入到公益性目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)中的努力程度，c（e）≥0代表改進(jìn)成本中相應(yīng)的成本減少；b（e）≥0代表成本改進(jìn)中導(dǎo)致的質(zhì)量下降；β（i）≥0代表質(zhì)量改進(jìn)中質(zhì)量增長(zhǎng)的凈值。b測(cè)量了契約中成本下降導(dǎo)致的質(zhì)量下降，而這都很難被準(zhǔn)確的寫(xiě)入G與M簽訂的契約中。進(jìn)行改革的凈社會(huì)收益為：－b（e）＋c（e）＋β（i）。

b，c及β的凹凸性與單調(diào)性假設(shè)為：

假設(shè)G和M按照納什合約來(lái)進(jìn)行再協(xié)商分?jǐn)偸找?，如按?0：50的比例分?jǐn)偸Ｓ唷２⑶?，任何公益性與經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)的改革都必須經(jīng)過(guò)擁有醫(yī)院H所有權(quán)的同意，只有所有權(quán)的掌握者（即剩余控制權(quán)的持有人）才能批準(zhǔn)相應(yīng)的改革。因此，當(dāng)醫(yī)院的性質(zhì)為公立醫(yī)院時(shí)，需要政府同意才能進(jìn)行公益性和經(jīng)濟(jì)性的改革；如果醫(yī)院為民營(yíng)醫(yī)院，由于所有權(quán)為醫(yī)院自身所有，因此不需要政府的批準(zhǔn)就可實(shí)施這兩類(lèi)改革，很明顯，如果不進(jìn)行再談判，醫(yī)院不會(huì)實(shí)施公益性改革，因?yàn)樗荒苡霉嫘愿母镏蝎@得任何利益。

假設(shè)當(dāng)醫(yī)院為公立醫(yī)院時(shí)，政府G能夠從凈社會(huì)收益中獲益的比例為1－λ（0≤λ≤2），λ測(cè)量了政府雇員M的不可替代程度（如管理水平、專(zhuān)業(yè)技能等），當(dāng)λ＝0時(shí)，政府雇員完全可替代的；當(dāng)λ＝1時(shí)，政府雇員是不可替代的。當(dāng)然，如果醫(yī)院為民營(yíng)醫(yī)院，政府將不能從社會(huì)凈收益中獲利。

（二）完全契約下的最優(yōu)選擇

在一階最優(yōu)的情況下，經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)的努力e與公益性目標(biāo)的努力i都可以在契約中規(guī)定。此時(shí)，政府G與醫(yī)院M通過(guò)選擇e與i來(lái)實(shí)現(xiàn)總凈剩余最大化。即：

（三）不同支付方式下的最優(yōu)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)

在HSV（1997）的標(biāo)準(zhǔn)模型分析中，假定價(jià)格P是外生的，即與i和e無(wú)關(guān)?，F(xiàn)實(shí)中，患者的支付價(jià)格及支付方式多種多樣，如按服務(wù)收費(fèi)，與付出的總努力成本（B）的努力有關(guān)；按人頭收費(fèi)，與付出的努力成本無(wú)直接關(guān)聯(lián)；按績(jī)效收費(fèi)，與質(zhì)量水平（C）有關(guān)。

1．傳統(tǒng)的支付方式：以按服務(wù)收費(fèi)（FFS）為例

按服務(wù)收費(fèi)方式是指補(bǔ)償額取決于實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為所引起的實(shí)際成本。這種方式基于服務(wù)項(xiàng)目特征信息，較少基于服務(wù)者和患者特征信息。

由于契約的不完全性，某些時(shí)候患者的代表——政府只能觀(guān)察到服務(wù)成本，并以此定價(jià)?，F(xiàn)實(shí)中可以采用成本考核、歷史成本計(jì)量等方法確立醫(yī)療服務(wù)成本。在按服務(wù)收費(fèi)的方式下，政府G與M簽訂契約中的價(jià)格為P＝

（1）私人擁有產(chǎn)權(quán)下的均衡：民營(yíng)醫(yī)院

如果醫(yī)院的所有權(quán)為M所有（民營(yíng)醫(yī)院），再談判會(huì)在公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)中發(fā)生（否則無(wú)法實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)），假定雙方的信息是對(duì)稱(chēng)的，根據(jù)納什合約的再協(xié)商結(jié)果，公益性的凈收益β（i）按照50∶50的比例來(lái)分?jǐn)?。由于所有?quán)歸M所有，因此M可以不通過(guò)G而直接執(zhí)行經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)（降低成本），并且G要對(duì)M執(zhí)行經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)而對(duì)公益性目標(biāo)的影響（質(zhì)量下降）負(fù)全部責(zé)任。那么雙方的得益為：

（2）政府擁有產(chǎn)權(quán)下的均衡：公立醫(yī)院

如果醫(yī)院的所有權(quán)為G所有（公立醫(yī)院），再談判會(huì)在公益性目標(biāo)與經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)中發(fā)生，假定雙方的信息是對(duì)稱(chēng)的，根據(jù)納什合約的在協(xié)商結(jié)果，公益性的凈收益β（i）按照50∶50的比例來(lái)分?jǐn)?。雙方的得益為：

由于價(jià)格P并不出現(xiàn)在社會(huì)福利最大化式中，因此，在按服務(wù)收費(fèi)的支付方式下，完全契約下的最優(yōu)選擇結(jié)果同（4）、（5）式。

通過(guò)比較（4）、（5）與（9）、（10）及（14）、（15）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調(diào)性假設(shè)，可以得到以下命題：

命題1：在按服務(wù)收費(fèi)的方式下，eG＜e*≤eM。

命題2：在按服務(wù)收費(fèi)的方式下iG≤iM（當(dāng)且僅當(dāng)λ＝1時(shí)，有iG＝iM），iM、iG均可能大于或等于或小于i*。

我們可以在不同的區(qū)間討論iM、iG與i*的關(guān)系。

1）當(dāng)0＜Pc′＜時(shí)，此時(shí)價(jià)格對(duì)成本的彈性較小，有β′（i*）＜β′（iM）＜β′（iG），由β″＜0，可得iG＜iM＜i*。此時(shí)無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，對(duì)于質(zhì)量改進(jìn)的努力均低于最優(yōu)水平。

可以看到，在按服務(wù)收費(fèi)的模式下，比較（4）、（5）與（14）、（15）式，公立醫(yī)院降低成本的努力一定低于最優(yōu)努力，當(dāng)時(shí)，即價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的彈性為提高質(zhì)量努力i的邊際成本的民營(yíng)醫(yī)院可能實(shí)現(xiàn)與最優(yōu)選擇相同的兩類(lèi)努力水平。比較（4）、（5）與（9）、（10）式，可得，要使民營(yíng)醫(yī)院與完全契約下的最優(yōu)選擇一致，成本改進(jìn)中導(dǎo)致的質(zhì)量下降值，即契約中的價(jià)格對(duì)成本的彈性是提高質(zhì)量努力i邊際成本的1／2。上述結(jié)論是直觀(guān)的，降低成本對(duì)質(zhì)量無(wú)影響，可得c（e）＝e，醫(yī)院成本節(jié)約付出的努力等同于成本的節(jié)約，即醫(yī)院并沒(méi)有從成本努力中得到成本的節(jié)約。同時(shí)，由于醫(yī)院只能獲得提高質(zhì)量?jī)羰找姒拢╥）的一半，所以需要將價(jià)格對(duì)成本的彈性降低至提高質(zhì)量努力i邊際成本的1／2。

2．改進(jìn)的支付方式：以按人頭收費(fèi)（Captation）為例

在按人頭（或按病種）支付方式下，政府G與M會(huì)根據(jù)長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)測(cè)算出一個(gè)考慮多種因素的合適支付價(jià)格，但在契約簽訂中的價(jià)格P已事先確定，P（B）＝P0，P不受到i和e的影響。

（1）私人擁有產(chǎn)權(quán)下的均衡：民營(yíng)醫(yī)院

由于價(jià)格P并不出現(xiàn)在社會(huì)福利最大化式中，因此，在按人頭收費(fèi)的支付方式下，完全契約下的最優(yōu)選擇結(jié)果同（4）、（5）式。

通過(guò)比較（4）、（5）與（19）、（20）及（24）、（25）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調(diào)性假設(shè)，可以得到以下命題：

命題3：在按人頭收費(fèi)的方式下，eG＜e*＜eM。

命題3中關(guān)于不同產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下降低成本的努力e的結(jié)論類(lèi)似于圖2，但關(guān)于e的參數(shù)表達(dá)不同。

命題4：在按人頭收費(fèi)的方式下，iG≤iM＜i*（當(dāng)且僅當(dāng)λ＝1時(shí)，有iG＝iM）。

這兩個(gè)式子的經(jīng)濟(jì)含義是，無(wú)論公立醫(yī)院還是私營(yíng)醫(yī)院，M致力于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的努力程度均低于最優(yōu)情況，不過(guò)民營(yíng)醫(yī)院對(duì)于質(zhì)量改善的注重要比公立醫(yī)院更多；同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院過(guò)于注重降低成本，降低成本的激勵(lì)甚至高于最優(yōu)情形。

因此，在某種程度上，所有權(quán)的選擇決定了醫(yī)院管理者的行為。在契約不完全的情況下，不同類(lèi)型的醫(yī)院M對(duì)兩種行為的進(jìn)行選擇：實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)及公益型目標(biāo)的行為。前者帶來(lái)了負(fù)的外部性而后者的收益依賴(lài)所有權(quán)的配置來(lái)分配，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在其不同所有權(quán)下各自的投資激勵(lì)不同。

在按人頭支付方式下，政府G與M簽訂契約中的價(jià)格P已事先確定，P不受到i和e的影響。民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院均不能達(dá)到最優(yōu)選擇相同的兩類(lèi)努力水平。一方面，民營(yíng)醫(yī)院有過(guò)于強(qiáng)烈的降低成本的努力eM，而公立醫(yī)院降低成本的努力eG不足；另一方面，兩類(lèi)醫(yī)院提高質(zhì)量的努力均低于最優(yōu)水平。因此，此時(shí)只能根據(jù)成本節(jié)約與質(zhì)量提高兩類(lèi)目標(biāo)的重要性來(lái)權(quán)衡。

3．新型的支付方式：以按績(jī)效收費(fèi)（P4P）為例

（1）私人擁有產(chǎn)權(quán)下的均衡：民營(yíng)醫(yī)院

在私人擁有產(chǎn)權(quán)，即民營(yíng)醫(yī)院下，根據(jù)（7）式，M的得益為：

（2）政府擁有產(chǎn)權(quán)下的均衡：公立醫(yī)院

在政府擁有產(chǎn)權(quán)，即公立醫(yī)院下，根據(jù)（12）式，M的得益為：

由于價(jià)格P并不出現(xiàn)在社會(huì)福利最大化式中，因此，此時(shí)的完全契約下的最優(yōu)選擇結(jié)果同（4）、（5）式。

通過(guò)比較（4）、（5）與（27）、（28）及（30）、（31）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調(diào)性假設(shè)，可以得到以下命題：

命題5：在按績(jī)效收費(fèi)的方式下，eG＜eM，eG＜e*，eM可能大于或等于或小于e*。

命題6：在按績(jī)效收費(fèi)的方式下，iG≤iM（當(dāng)且僅當(dāng)λ＝1時(shí)，有iG＝iM），iM與iG均可能大于或等于或小于i*。

命題6中關(guān)于不同產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下提高質(zhì)量的努力i的結(jié)論類(lèi)似于圖3，但關(guān)于i的參數(shù)表達(dá)不同。

我們可以在不同的區(qū)間討論iM與i*、eG與e*的關(guān)系。

四、結(jié)論及展望

在不完全契約的框架下，通過(guò)內(nèi)生化醫(yī)療服務(wù)契約雙方的價(jià)格P，并以三種典型的支付方式為例，分析了醫(yī)療服務(wù)支付方式與產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，不同的支付方式對(duì)公立或民營(yíng)醫(yī)院降低成本與提高質(zhì)量的努力影響不同。與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院總是存在較強(qiáng)的降低成本的努力，在按績(jī)效收費(fèi)模式下，可以把民營(yíng)醫(yī)院降低成本的努力控制在最優(yōu)努力水平。同樣，與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院總是存在較強(qiáng)的提高質(zhì)量的努力，在按服務(wù)收費(fèi)及按績(jī)效收費(fèi)的方式下，可以把民營(yíng)醫(yī)院提高質(zhì)量的努力控制在最優(yōu)努力水平。同時(shí)，在不同的價(jià)格與成本及質(zhì)量的彈性區(qū)間內(nèi)，與完全契約下的最優(yōu)水平相比較，公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的總成本、總質(zhì)量水平均有所不同。

研究表明，所有權(quán)及支付方式的選擇決定了醫(yī)院行為。在契約不完全的情況下，醫(yī)院對(duì)兩種行為進(jìn)行選擇：減少成本和提高質(zhì)量。前者帶來(lái)了負(fù)的外部性而后者的收益依賴(lài)于支付方式與所有權(quán)的配置，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在其不同所有權(quán)及支付方式下各自的投資激勵(lì)不同。因此，在中國(guó)引入民營(yíng)醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)該考慮不同的收費(fèi)模式對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量的影響，在既定的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，根據(jù)契約雙方對(duì)成本及質(zhì)量的關(guān)注程度不同，選用合適的支付方式。同時(shí)，也可以根據(jù)既定的支付方式，在不同的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，如公有、私有以及公私合營(yíng)（PPP）間進(jìn)行選擇。

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Payment Patterns in Healthcare and Optimal Property Structure——Based on Incomplete Contract Theory

LIU Zi-min1，ZHANG Xin-zhu2，3，F(xiàn)ANG Yan4
（1．School of Economics and Management，Southwest University，Chongqing 400716；2．Institute of Industrial Economics，Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013；3．Center of Regulation and Competition，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732；4．Institute of Economics，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100836）

Based on Hart，Shleifer and Vishny（1997）（HSV）model and the incomplete contract framework，this paper endogenizes contract transaction price in the model．Then it analyzes the differences between public interest target and economic target with three kinds of medical service transaction．It also compares those two targets，total costs and total quality with those under complete contract．Finally the paper gets the suggested payment pattern and the property structure for different medical services based on payment methods．

Incomplete Contract Theory；HSV Model；Property Structure；Medical Payment Pattern

F270

A

1000－7636（2014）09－0092－09

責(zé)任編輯：高立紅

2014－04－25

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“利用非線(xiàn)性定價(jià)促進(jìn)能源節(jié)約的基礎(chǔ)理論與實(shí)證研究”（71173236）；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“階梯定價(jià)理論及其應(yīng)用研究”（13CJL024）；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革研究”（14BGL145）

劉自敏 西南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副教授，重慶市，400716；張昕竹 江西財(cái)經(jīng)大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究院特聘教授，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院規(guī)制與競(jìng)爭(zhēng)研究中心研究員，南昌市，330013；方 燕 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所理論經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后流動(dòng)站博士后，北京，100836。