馬芳芳

（天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

指導：張智龍

張智龍“化瘀利水”思想臨床運用舉隅

馬芳芳

（天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

指導：張智龍

化瘀利水 益母草 治療應用 驗案

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》，原意指血少或血寒致瘀血阻滯水道，而發(fā)為水腫。在男子為小便不利，在女子則為經(jīng)水不通。自古至今，運用方藥頗多。導師張智龍教授從事臨床工作30載，崇經(jīng)典，重臨床，善用古方治療疑難雜癥。張師認為久病入絡，頑癥當從瘀論治，并以“血不利則為水”理論為依據(jù)，以桃紅四物湯為基礎方，辨證選藥，尤其善用益母草。認為劑量不同，功效亦不同。益母草40g以上，其功效偏于化瘀利水；30g以下，其功效偏于化瘀活血。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F(xiàn)將張師臨證驗案4則介紹如下，以供參考。

1 月經(jīng)延期

張某，女，23歲。2013年5月27日初診。

患者月經(jīng)延后7~10d伴痛經(jīng)半年余?；颊呓肽暧嘁蚬ぷ鲏毫^大，出現(xiàn)月經(jīng)延后7~10d，痛經(jīng)，行經(jīng)2~3d，經(jīng)色暗夾有血塊，伴經(jīng)期雙下肢水腫?？滔拢夯颊呱衿７α?，心慌，四肢不溫。時有急躁易怒，胃脘部疼痛，得溫則舒，納呆，雙下肢水腫，寐欠安，二便正常。舌淡暗、苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：月經(jīng)紊亂；中醫(yī)診斷：月經(jīng)延期。辨證屬肝脾不和，氣滯血瘀，瘀阻水道。治則：疏肝理氣，化瘀利水。予以桃紅四物湯合四逆散加減。處方：

桃仁15g，紅花10g，當歸20g，生地20g，赤芍30g，川芎15g，柴胡10g，麩炒枳實10g，炙甘草10g，益母草40g，澤蘭20g，玄參20g，淡竹葉10g，茯苓20g，桂枝30g，水蛭10g。7劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：經(jīng)治月經(jīng)來潮，延期3天，色紅量少，時有腹痛，腰膝寒涼及水腫基本消失，余癥好轉(zhuǎn)。前方去生地，改桂枝為15g、益母草30g，加雞血藤30g、艾葉10g、狗脊15g、醋延胡索15g。又服7劑后，諸癥痊愈。

按語：本病與肝、脾、腎有關。清代名家葉天士調(diào)經(jīng)本“好以肝為先天”，對月經(jīng)病多從肝論治。秦天一對葉氏調(diào)經(jīng)理論有如下評語：“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天。陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃?！被颊呓趬毫^大，情志抑郁而致肝氣疏泄失常，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯水道，發(fā)為雙下肢水腫；瘀血隨沖任而下，則月經(jīng)色暗、有血塊；肝氣疏泄失常而不能化生心火，君火不生而心神不養(yǎng)，出現(xiàn)神疲乏力、心慌之證；肝氣郁滯必橫逆克伐脾土，則脾陽不達四末而四肢怕冷；肝郁氣滯，脾胃不運則氣機阻滯，不通則痛。所以治療上用桃紅四物湯理肝血之瘀，四逆散疏肝氣之滯，肝氣調(diào)達則脾胃之氣亦順。同時佐以益母草活血祛瘀利水，重用桂枝，配茯苓、水蛭、澤蘭、淡竹葉以增強溫通活血利水之效。諸藥合用，共達理氣活血祛瘀之功?！侗静莩缭罚骸耙婺覆菝髂恳婢a腎，復除水氣以健脾”；李時珍曰：“茺蔚子（益母草），治婦女經(jīng)脈不調(diào)，胎產(chǎn)，一切血氣諸病妙品也……”。此案源自張師臨床經(jīng)驗，益母草先重用40g以達化瘀利水之功，取效甚捷。二診，水腫消除，辨證調(diào)方，益母草改為30g以活血調(diào)經(jīng)，化沖任瘀滯，佐雞血藤、艾葉等以溫通經(jīng)脈。藥證相合，故獲良效。

2 水腫

張某，男，65歲。2013年3月4日初診。

患者雙下肢水腫6年，加重1月余。既往間斷雙下肢水腫數(shù)年，時有憋喘，于家中休息后可緩解，近1月雙下肢水腫加重，現(xiàn)患者雙下肢Ⅱ度水腫，足踝部明顯，時有憋喘乏力，動則喘甚，咳嗽，咳吐白色泡沫黏痰，腰部酸痛，納可，寐安，二便正常。舌暗紫、苔白膩，脈弦細。EKG提示：心肌缺血；胸部X線提示肺瘀血。西醫(yī)診斷：心源性水腫；中醫(yī)診斷：水腫。辨證屬陽虛不運，水瘀互結(jié)。治則：溫陽通脈，化瘀利水。予以血府逐瘀湯加減。處方：

當歸20g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，赤芍15g，柴胡15g，甘草10g，桔梗10g，川芎15g，川牛膝10g，益母草40g，地龍15g，僵蠶10g，水蛭10g，炙甘草10g，桂枝20g，車前子30g（包），茯苓30g，澤瀉20g，醋延胡索20g。7劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：雙下肢Ⅰ度水腫，微喘，時有咳嗽，咳吐白色泡沫黏痰，舌暗淡。前方加桂枝30g、薤白15g以溫通心陽。7劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

三診：患者諸癥平穩(wěn)，水腫基本消失，效不更方，守方14劑告愈。

按語：唐容川指出：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行；脈不通則血不流，血不利則為水?！毙乃ヰ鲅樗[正是《血證論》所言之“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。左心衰患者常伴有憋悶、喘促、咳嗽、咳痰、肺部滿布濕啰音等肺瘀血和水腫的表現(xiàn)[1]。患者辨證屬心陽不足，無力鼓動氣血，遂有瘀血內(nèi)阻，水瘀互結(jié)，張師臨證常以血府逐瘀湯加減治療左心衰，以苓桂術甘湯化裁治療右心衰，本例左心衰即以血府逐瘀湯活血化瘀，合桂枝湯溫陽通脈化氣，諸蟲藥活血通絡，車前子、茯苓、澤瀉淡滲利水消腫，重用益母草40g以活血化瘀、利水消腫。諸藥合用，共奏溫陽利水、活血祛瘀之功。

3 蛇串瘡

楊某，女，72歲。2013年9月9日初診。

患者左上肢散在紅色皰疹2周。經(jīng)他院診斷為：帶狀皰疹，并予泛昔洛韋、維生素B1、甲鈷胺等藥物，治療后癥狀略緩解，但仍疼痛劇烈。遂于2013年9月9日來張師處就診?？滔拢鹤笊现捳罱Y(jié)痂，兼放射性灼痛牽及左前胸及后背部，腋下撕裂痛，胸悶，氣短，心慌偶作，時有頭部脹痛，雙下肢沉重腫脹感，納少，寐差，小便正常，大便干燥，每日一行。舌暗紅、苔黃而水滑，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡（脅痛）。辨證屬濕滯血瘀，瘀毒內(nèi)停。治則：養(yǎng)血活血，化瘀利水。予以桃紅四物湯合茯苓杏仁甘草湯加減。處方：

杏仁15g，茯苓30g，僵蠶15g，蟬蛻15g，醋延胡索30g，桑枝30g，桂枝15g，當歸20g，桃紅（各）15g，赤芍30g，浙貝15g，生薏苡仁30g，防風15g，清半夏15g，夏枯草30g，益母草40g，烏蛇10g，威靈仙15g。7劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者左上肢及前胸后背疼痛較前明顯減輕，仍有左手指麻脹，偶有胸悶憋氣，納可，寐欠佳，二便調(diào)，晨起口苦，多汗，以晨醒時明顯，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。前方去桂枝、生薏苡仁，加丹皮15g、梔子15g、柴胡15g、黃芩10g。繼服7劑。服藥后，諸癥痊愈。

按語：張師推崇“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此患者年老體弱，正氣素虛，外感時毒，熱毒灼傷經(jīng)絡氣血，致經(jīng)絡瘀滯，又津血同源，血留為水毒，形成水瘀互結(jié)膠著之態(tài)。故擬方桃紅四物湯合茯苓杏仁甘草湯加減。以桃紅四物湯養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正，以茯苓杏仁甘草湯宣肺淡滲而利水，余藥重在加強祛濕通絡、化瘀利水之功。張師[2]臨證常以茯苓杏仁甘草湯作為調(diào)理肺臟之基礎方，從肺論治，法以張介賓“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”，從肺主魄，用以治療各種痛癢之癥。《本經(jīng)》記載益母草：“主治癮疹癢，可作浴湯“；陳藏器說：“亦搗苗敷乳癰惡腫痛者。又搗苗絞汁服，主浮腫，下水，兼惡毒腫”。因此本案重用益母草40g化瘀利水，解毒消腫止痛，同時運用取類比象，“以形治形”，用桑枝、桂枝引藥達于病所，舒筋通絡止痛，立方君臣分明，佐使相應，故收良效。

4 腰痛

孫某，女，42歲。2013年9月5日初診。

患者半年來無明顯原因腰部及雙下肢后側(cè)疼痛，右側(cè)尤甚。自述氣候變化和經(jīng)期時腰部疼痛加重，雙膝關節(jié)疼痛，倦怠乏力，身體沉重，雙下肢腫脹，納可，寐差，睡后易醒，二便正常，月經(jīng)延后1周，行經(jīng)7~8日，量少，色暗紅，時有紫黑瘀塊。舌暗有瘀斑、苔薄，脈沉滑。右膝關節(jié)X線片及腰椎X線片未見明顯異常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：痹證。辨證屬腎氣虧虛，血瘀濕阻。治則：養(yǎng)血益腎，化瘀利水。予以桃紅四物湯加減。處方：

桃紅（各）15g，當歸20g，熟地20g，赤芍20g，川芎15g，生黃芪30g，澤蘭20g，益母草40g，醋延胡索30g，狗脊30g，鹿角霜15g，小茴香5g，懷牛膝30g，炙甘草10g。7劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：腰痛、乏力、寐差較前明顯好轉(zhuǎn)，守方不變。續(xù)服14劑調(diào)理，諸癥告愈。

按語：《素問·脈要精微論》記載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！毖?，腎之所居，先天陰陽之所藏。腎虛則精血無以布達，久而沖任氣虛血瘀，月事不調(diào)；腎失氣化，水氣留而為濕，精從濁化，泛溢于腰間及下肢，故身體困重、下肢水腫。張師主以桃紅四物湯以養(yǎng)血活血，佐以澤蘭、益母草以化瘀利水，輔以狗脊、鹿角霜、小茴香、懷牛膝、醋延胡索以溫腎通經(jīng)。全方集養(yǎng)血益腎、活血化瘀利水于一身，可堪大任，效異于常。

5 結(jié)語

張師對重用益母草化瘀利水，治療“血不利則為水”理論，認識獨到，經(jīng)驗頗豐。文獻研究記載益母草有化瘀利水之功?！侗静菝审堋罚骸耙婺覆?，一名茺蔚?？傉{(diào)胎產(chǎn)諸證，故加益母之名。……行瘀血，生新血……多服消腫下水”，可見益母草既可活血，又可消腫。但古今文獻未對此二種功效做量化標準。張師臨證體悟到，該藥劑量不同，效果各異。少量益母草15~30g，可活血化瘀調(diào)經(jīng)；重用益母草40g以上，可化瘀消腫下水，治療腫脹水腫等雜病。張師臨床常以桃紅四物湯為基礎，加益母草40g，組成化瘀利水基礎方，治療水瘀互結(jié)之證，“血不利則為水”，取血行水亦行之理，水行瘀化，合扶正之劑以全其功。

[1]張偉，郭成龍.淺析“血不利則為水”與心源性水腫.中醫(yī)藥導報，2010，16（7）：12

[2]張智龍.五味齋醫(yī)話醫(yī)案.天津：天津科學技術出版社，2009：218

編輯：傅如海

R249.76

A

1672-397X（2014）05-0053-03

馬芳芳（1986-），女，碩士研究生，主要研究方向為針灸治療腦血管病。443981249@qq.com

2013-11-19