曾飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

指導(dǎo)：王敬卿

王敬卿治療椎基底動(dòng)脈供血不足4法

曾飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

指導(dǎo)：王敬卿

王敬卿主任醫(yī)師認(rèn)為椎基底動(dòng)脈供血不足屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，臨證常采用息風(fēng)潛陽(yáng)、祛風(fēng)化痰降濁、益氣活血、補(bǔ)益肝腎四法。王師指出：本病用藥當(dāng)選用平和之品，不用峻劑，注意顧護(hù)胃氣，臨證注意緩攻緩補(bǔ)；本病陽(yáng)虛型少見(jiàn)，故一般不用辛熱辛溫發(fā)陽(yáng)傷陰之品，而當(dāng)用介類(lèi)礦物潛陽(yáng)定眩；同時(shí)注重病機(jī)辨證，強(qiáng)調(diào)有是證用是藥，以法組方，以法統(tǒng)方，方隨證出，法隨證立。

椎基底動(dòng)脈供血不足 眩暈 頭痛 中醫(yī)藥療法

王敬卿主任醫(yī)師是南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師，曾師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，深得周老真?zhèn)?，業(yè)醫(yī)20余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長(zhǎng)腦血管病的診治。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，對(duì)王師治療椎基底動(dòng)脈供血不足有所領(lǐng)悟和體會(huì)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

椎基底動(dòng)脈供血不足是臨床常見(jiàn)病，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、頭暈、頭昏或頭痛，行走不穩(wěn)、惡心嘔吐、思睡，可伴腦鳴、耳悶堵、黑矇、復(fù)視、偏盲、視物模糊、一過(guò)性遺忘、跌倒、肢體麻木或無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、飲水嗆咳、言語(yǔ)謇澀等神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。經(jīng)顱多普勒超聲檢查提示椎基底動(dòng)脈血流速度減慢或增快、供血不足、痙攣或狹窄。動(dòng)脈硬化和椎基底動(dòng)脈先天發(fā)育異常是基礎(chǔ)病因，頸椎病是促發(fā)因素，頭位改變可誘發(fā)。根據(jù)椎基底動(dòng)脈供血不足的相關(guān)臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，但主要癥狀為眩暈或頭暈?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出眩暈與肝、風(fēng)相關(guān)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，提出眩暈為風(fēng)陽(yáng)上擾所致?！鹅`樞·海論》中言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，“上虛則?！?，指出眩暈與髓海不足、腎精虧虛有關(guān)?！兜は姆āゎ^?！酚涊d：“無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)”，提出因痰致眩、痰火致眩的觀點(diǎn)。《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》指出：“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)”，提出因虛致眩。明代虞摶提出“血瘀致眩”的論點(diǎn)。王敬卿主任醫(yī)師在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，主張椎基底動(dòng)脈供血不足辨證分為風(fēng)陽(yáng)上擾、風(fēng)痰上擾、氣虛血瘀、肝腎不足四型，臨證多采用息風(fēng)潛陽(yáng)、祛風(fēng)化痰降濁、益氣活血、補(bǔ)益肝腎4法。

1 息風(fēng)潛陽(yáng)法

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若情志失調(diào)，肝木升發(fā)太過(guò)，易化火生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾清竅，發(fā)為眩暈。此型常伴血壓控制不佳，表現(xiàn)為眩暈、頭昏，頭目脹痛，不能睜眼視物，步履不穩(wěn)，視物模糊，肢麻震顫，急躁易怒，失眠，面紅目赤，耳鳴，口干欲飲，口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦有力等。治宜息風(fēng)潛陽(yáng)。方選天麻鉤藤飲化裁：天麻10g，僵蠶10g，鉤藤10g，牡蠣15g，黃芩10g，川牛膝10g，夜交藤15g，茯苓10g，澤瀉10g，決明子10g，益母草10g，川芎10g，丹參15g等。便秘者加火麻仁15g、厚樸10g；心煩失眠者加遠(yuǎn)志10g、珍珠母30g；急躁易怒、頭目脹痛者加龍膽草6g、夏枯草10g、蔓荊子10g。

2 祛風(fēng)化痰降濁法

平素脾虛之人，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，滋膩礙胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，清陽(yáng)不升，濁陰不降，加之外受風(fēng)邪，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰上擾清竅，痰濁蒙蔽清陽(yáng)，發(fā)為眩暈。常有高脂血癥、血液黏稠度高、動(dòng)脈硬化、代謝綜合征等危險(xiǎn)因素。此型臨床較為多見(jiàn)，表現(xiàn)為眩暈、頭重昏蒙，或頭痛、頭如物裹，行走不穩(wěn)，形體肥胖，胸悶嘔惡，口干不欲飲，納呆，脘腹痞脹，倦怠思睡，肢體困重或浮腫；舌體胖大或有齒痕，苔膩或水滑，脈弦滑等。治當(dāng)祛風(fēng)化痰降濁。多以黃連溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減：天麻10g，僵蠶10g，黃連5g，半夏10g，白術(shù)10g，茯苓10g，竹茹6g，厚樸花6g，陳皮6g，砂仁3g，石菖蒲10g，太子參10g，丹參15g，赤芍10g，炙甘草6g等。王師指出黃連小劑量使用可健運(yùn)脾胃，使脾升胃降，痰濁自化。痰常與濕相兼，在化痰的同時(shí)選用祛濕之品，如厚樸花、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、蒼術(shù)、白蔻仁、滑石、扁豆、豆衣等，使痰濕并除。痰濁之本在于脾虛健運(yùn)失司，配伍太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾之品以杜生痰之源。痰易阻滯氣機(jī)，配伍理氣之品如陳皮、枳殼、厚樸、木香、蘇梗、佛手等，寓意氣行則痰自化。若痰濁化熱、口干口苦、苔黃厚膩者加黃芩10g、梔子10g；肝脾失調(diào)、泛酸呃逆者加旋覆花10g、代赭石10g、吳茱萸2g；心煩者加知母10g、淡豆豉10g；胸悶者加全瓜蔞15g、薤白10g。便溏泄瀉者加山藥15g、煨木香10g、益智仁10g；脘痞噯氣者加枳殼10g、蘇梗10g。

3 益氣活血法

素體不足，后天失養(yǎng)，或久病耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，清竅失榮；氣虛血行失于推動(dòng)，血行滯澀，瘀血內(nèi)生，阻塞脈絡(luò)竅道，癥見(jiàn)眩暈或頭暈日久，步履不穩(wěn)，動(dòng)則益甚，頭部或心胸刺痛，形體羸瘦，面色萎黃或晦暗，神疲乏力，語(yǔ)聲低微，體倦懶言，自汗惡風(fēng)，容易感冒，納呆食少，脘腹脹滿，健忘，夜寐不安，大便稀溏，肢體麻木，言語(yǔ)謇澀，口唇紫暗；舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀張、苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力等。治當(dāng)益氣活血。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：天麻10g，黃芪20g，太子參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，參三七3g，丹參10g，赤芍10g，制半夏10g，地龍9g，炙甘草6g等。若納差加焦山楂10g、神曲10g；多汗自汗加浮小麥15g、癟桃干10g、煅牡蠣15g；失眠健忘加遠(yuǎn)志10g、炒棗仁15g、夜交藤15g；肢體麻木、言語(yǔ)謇澀加全蝎5g、膽南星10g。

4 補(bǔ)益肝腎法

先天稟賦不足，勞欲過(guò)度，或年高精虧髓減，腎虧水乏，肝木失養(yǎng)，肝腎精血不足，腦竅失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)頭暈頭昏反復(fù)發(fā)作，或頭部空痛，日久不解，兩目干澀，視物昏花，腰膝痠軟，精神萎靡不振，健忘少寐，耳鳴耳聾或聽(tīng)力減退，下肢萎軟無(wú)力，腿不任步，頭面烘熱，五心煩熱，顴紅盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)暗淡或舌紅，苔少或無(wú)苔，脈弦細(xì)等。多見(jiàn)于年高腎虧者。治宜滋補(bǔ)肝腎，填精生髓。方選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減：天麻10g，生地15g，枸杞子10g，山萸肉10g，龜版10g，龍骨15g，天冬10g，麥冬10g，玄參10g，太子參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，川牛膝10g，赤芍10g，丹參10g，炙甘草6g等。腰膝痠軟、腰背酸痛者加杜仲10g、狗脊10g、桑寄生10g；口干者加石斛10g、南北沙參（各）10g；五心煩熱、盜汗者加黃柏10g、知母10g。

5 病案舉隅

肖某，女，47歲。2013年11月20日初診。

患者近期發(fā)作性頭暈，視物搖晃感，行走不穩(wěn)，與體位改變無(wú)關(guān)，無(wú)耳鳴耳聾、無(wú)惡寒發(fā)熱，曾有一過(guò)性黑矇發(fā)作。平素頭昏頭蒙，下午明顯，惡心欲嘔，口苦泛酸，食后胃脘痞脹不適，呃逆頻作，形體偏胖，下肢乏力，腰酸背痛，后背怕冷，舌質(zhì)淡紅、苔黃薄膩，脈細(xì)弦滑。有高血壓、高脂血癥、腔梗史。查T(mén)CD示：雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢。診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，病機(jī)概括為風(fēng)痰上擾，肝脾不調(diào)。治以祛風(fēng)化痰降濁，疏肝健脾。處方：天麻10g，炒僵蠶10g，炒黃連5g，法半夏10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，厚樸花6g，陳皮6g，丹參15g，赤芍10g，太子參10g，炙甘草6g，柴胡6g，炒蘇梗10g，旋覆花10g，代赭石10g，吳萸2g，桑寄生15g，狗脊10g。服用7劑后患者復(fù)診，訴頭暈頭昏明顯改善，后背怕冷、腰酸背痛、呃逆好轉(zhuǎn)，泛酸偶發(fā)，食管后似有物堵，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。治宗原意，原方去柴胡、蘇梗，加炒麥芽10g、煨木香6g、煨益智10g、桑螵蛸15g，繼服14劑調(diào)理善后。

6 體會(huì)

王師繼承前人經(jīng)驗(yàn)而不拘泥，用藥獨(dú)特，認(rèn)為治療椎基底動(dòng)脈供血不足應(yīng)注意以下幾方面：（1）椎基底動(dòng)脈供血不足屬于腦血管病的范疇，患者常有腦血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化等，《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》記載：“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈若治不及時(shí)可惡化演變?yōu)橹酗L(fēng)，病理因素以風(fēng)痰瘀為主，臨證多采用祛風(fēng)化痰活血通絡(luò)之法，寓意于組方配伍之中。祛風(fēng)藥常選用天麻、僵蠶、鉤藤、蟬衣、葛根、蔓荊子、白芷、白蒺藜、雞血藤；化痰藥用半夏、白術(shù)、茯苓、竹茹、膽南星、瓜蔞、陳皮等；活血化瘀藥用丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、三七、丹皮、川牛膝、紅花、桃仁等。善用蟲(chóng)類(lèi)藥如僵蠶、蟬衣、全蝎、水蛭、蜈蚣、蜂房、地龍、地鱉蟲(chóng)，可搜風(fēng)剔絡(luò)治頑固性眩暈、頭痛。現(xiàn)代研究表明祛風(fēng)藥可改善腦血管反應(yīng)性，擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加腦組織血流灌注[1]，所謂“高巔之上，唯風(fēng)藥可到”；化痰藥具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[2]；活血化瘀藥可降低全血及血漿黏稠度，降低血管內(nèi)膜通透性，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，并能抗自由基損傷，拮抗Ca2+，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)腦組織有保護(hù)作用[3]。（2）本病調(diào)理不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作，病性虛實(shí)夾雜，多發(fā)于中老年人，脾胃功能多不佳，用藥當(dāng)選用平和之品，不用峻劑，注意顧護(hù)胃氣，酌情使用白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、薏苡仁、太子參、炒黃連、山藥、木香等健運(yùn)脾胃以杜生痰之源，所謂“留得一分胃氣，便存有一分生機(jī)”，胃氣強(qiáng)健，方可助藥力發(fā)揮。（3）注意緩攻緩補(bǔ)，治療分發(fā)作期和緩解期，急性期以湯劑祛邪為主，具體包括平肝潛陽(yáng)息風(fēng)、化痰降濁、活血化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清降火熱、疏肝理氣等；緩解期以膏方或濃煎劑培本固元，包括健脾益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、填精生髓等。（4）喜用天麻，認(rèn)為神經(jīng)科疾病多與肝相關(guān)，天麻性甘平質(zhì)潤(rùn)，無(wú)論證屬虛實(shí)寒熱，皆可應(yīng)用，既息肝風(fēng)，又平肝陽(yáng)，是治療肝風(fēng)肝陽(yáng)眩暈頭痛之要藥，但凡眩暈之證，王師首用天麻。（5）本病陽(yáng)虛型少見(jiàn)，故一般不用附子、桂枝、肉桂、細(xì)辛、干姜、白芥子、白附子等辛熱辛溫發(fā)陽(yáng)傷陰之品，而宜用牡蠣、龜版、石決明、珍珠母、鱉甲、龍骨、代赭石等介類(lèi)礦物潛陽(yáng)定眩。（6）注重病機(jī)辨證，強(qiáng)調(diào)有是證用是藥，以法組方，以法統(tǒng)方，方隨證出，法隨證立，組方化裁靈活。

[1]王麗萍，白雪，楊思進(jìn).祛風(fēng)藥治療缺血性中風(fēng)的研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（2）：146

[2]聞莉，葉勇，劉松林，等.化痰活血方拆方對(duì)高脂血癥大鼠血脂代謝的影響，中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（2）：130

[3]陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展.中國(guó)藥事，2011，25（6）：603

編輯：傅如海

R277.733.1

A

1672-397X（2014）11-0008-03

曾飛（1989-），女，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1247905192@qq.com

2014-06-21