★ 黎星 指導(dǎo):伍建光(.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 江西 南昌330006:.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌330006)

清暑益氣湯出自李東垣的《脾胃論·卷中·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》:“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼，或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色，或渴或不渴，不思飲食，自汗體重……宜清燥之劑治之……名曰清暑益氣湯”。原方由黃芪、人參、麥冬、五味子、蒼術(shù)、白術(shù)、升麻、葛根、澤瀉、青皮、陳皮、當(dāng)歸、神曲、黃柏、甘草等組成。后有清代王孟英另立清暑益氣湯，出自《溫?zé)峤?jīng)緯》:“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者……此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實(shí)……余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷桿、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元?dú)?，無不應(yīng)手取效也?！痹接晌餮髤ⅰ⑹?、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣組成。

相對(duì)于王氏清暑益氣湯偏重于感受暑邪這一外因，李氏則側(cè)重于在脾胃元?dú)馓摀p的基礎(chǔ)上，暑邪得以乘虛侵入;且王氏認(rèn)為傷暑濕指熱(火)邪而言，以“夏暑發(fā)自陽明”、“暑濕初起在手太陰”立論，太陰屬肺，主行水，陽明屬胃，為水谷氣血之海，暑熱傷陰，氣津受損，治療上以清其暑熱，益其氣津?yàn)橹?，故王氏用西瓜翠衣、黃連、知母、玉竹、荷梗清熱解暑;西洋參、麥冬、石解、粳米、甘草益氣養(yǎng)陰生津，此方多用于夏月感病，傷津耗氣之證。而李氏提出“長(zhǎng)夏濕勝”，脾為太陰濕土，與四時(shí)之長(zhǎng)夏相應(yīng)，主運(yùn)化水液，喜燥而惡濕，若長(zhǎng)夏之濕太過，則反困其脾，使脾運(yùn)不舒，因此正氣不足、脾胃虧虛者易感暑濕病邪則致病。另喻嘉言云:“夏月人身之陽以汗而外泄，人身之陰以熱而內(nèi)耗，陰陽俱傷兩不足”，故傷暑多有氣陰兩虛的癥狀。治療上不但要益氣養(yǎng)陰，亦應(yīng)清熱祛濕。李氏清暑益氣湯中黃芪甘溫補(bǔ)益為君，與人參、陳皮、當(dāng)歸、甘草合為補(bǔ)益元?dú)?，使脾氣得運(yùn)以托邪，五味子、麥冬酸甘微寒，養(yǎng)陰和血;蒼術(shù)、澤瀉燥濕滲濕，升麻、葛根解肌升清，且亦能勝濕，黃柏泄熱除濕，濕盛則食不消而作痞滿，易滯氣，故予神曲消食，青皮利氣。全方具有益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血祛濕之功效，適用于平素氣陰兩虛，感受濕熱之邪。

伍炳彩教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作多年，筆者有幸侍診于側(cè)，觀察其臨床應(yīng)用李氏清暑益氣湯加減治療產(chǎn)后風(fēng)等疑難雜癥取得了較好的療效，在臨床運(yùn)用中謹(jǐn)守病機(jī)，靈活變通化裁，現(xiàn)舉兩例略述之。

1 驗(yàn)案舉隅

病案一:魏某，女，29歲，2012年11月1日初診。患者于當(dāng)年5月行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)1子，7月因起居不當(dāng)，吹空調(diào)后出現(xiàn)惡風(fēng)、怕冷、汗出等不適。就診時(shí)訴項(xiàng)背、腰部、肘膝關(guān)節(jié)怕冷，覺寒氣刺骨，惡風(fēng)，足跟及膝關(guān)節(jié)疼痛，全身汗出，進(jìn)食、活動(dòng)后尤甚，背部汗多，汗后怕風(fēng)怕冷明顯，無頭暈，口干口粘，不苦，平素不喜飲，飲則喜溫，易疲勞，悲傷想哭，納少，寐差，入睡困難，大便偏稀，小便晨起色黃。產(chǎn)后第一次月經(jīng)為10月8日，色暗，有少量血塊。舌質(zhì)稍暗、苔黃，舌下靜脈稍粗，脈稍弦寸浮。西醫(yī)檢查風(fēng)濕化驗(yàn)指標(biāo)均正常。辨證為產(chǎn)后氣血兩虛，復(fù)感濕熱之邪。方用清暑益氣湯加減:黃芪10g，黨參10g，白術(shù) 10g，甘草 6g，神曲 10g，升麻 6g，當(dāng)歸 6g，陳皮 10g，青皮 6g，蒼術(shù) 6g，黃柏 5g，葛根 6g，澤瀉6g，麥冬 6g，五味子 6g，漢防己 10g，浮小麥 15g，生姜2片，大棗1枚。7劑。水煎服，日1劑。并囑其暢情志。

2012年11月9日二診，服藥后汗出減少，怕冷較前緩解，但腰部、膝關(guān)節(jié)仍怕冷明顯，前方加鹿角片6g，繼服15劑?；颊邎?jiān)持治療，守上方加減，怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，汗出、關(guān)節(jié)疼痛基本消失。

按語:該婦女在產(chǎn)后因起居不慎，使用空調(diào)而誘發(fā)，如《校注婦人良方》所說:“產(chǎn)后遍身疼痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急?！被颊弑旧砥蕦m產(chǎn)后失血耗氣，致氣血虧虛，四肢肌肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，復(fù)而濕熱之邪趁虛侵襲人體，稽留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛。多汗、惡風(fēng)、怕冷則為產(chǎn)后氣虛，衛(wèi)陽不固，腠理不實(shí)。另產(chǎn)后多汗除陰虛或陽虛外，更與濕熱有關(guān)。其辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)疼痛，怕風(fēng)怕冷，汗多，《金匱要略》:“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！惫释肚迨钜鏆鉁訚h防己即取防己黃芪湯之意益氣祛風(fēng)濕，止痛;另患者有悲傷欲哭的癥狀，加浮小麥、大棗、甘草即甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，補(bǔ)脾益氣。二診時(shí)患者腰部、膝關(guān)節(jié)仍怕冷明顯，在前方基礎(chǔ)上另加鹿角片補(bǔ)腎助陽。

病案二:丁某，男，83歲，2013年1月16日于我院心血管內(nèi)科住院治療，就診時(shí)見胸悶，動(dòng)則氣促，汗出，以前胸、頭面為甚，家屬訴一日需更換數(shù)次內(nèi)衣，無頭暈頭痛，口干，不苦，口粘，全身乏力，多臥床，食欲一般，寐尚可，小便急脹。舌紅苔白膩、舌下靜脈粗，脈弦細(xì)、偶及早搏。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常，糖尿病病史30余年，慢性心衰病史15年。辨證屬氣陰兩虛，夾濕夾瘀。方以清暑益氣湯加減:黨參 10g，黃芪 10g，甘草 6g，當(dāng)歸 6g，麥冬 6g，五味子 6g，青皮 6g，陳皮 10g，神曲 10g，葛根6g，白術(shù) 10g，澤瀉 10g，升麻 6g，浮小麥 15g，田七3g沖服，琥珀3g沖服。7劑。水煎服，日1劑。

2013年1月23日二診，服藥后胸悶較前改善，汗出明顯減少，一日更換一次內(nèi)衣即可，口干減輕，早搏次數(shù)較前減少。繼續(xù)調(diào)治一月余，癥狀基本消失。

按語:如《醫(yī)方集解·清暑之劑》所言:“清暑益氣湯，治四肢困倦，精神減少，胸滿氣促，身熱心煩?？诳蕫菏?，自汗身重，肢體疼痛，小便赤澀，大便溏黃而脈虛者。”四肢困倦、胸滿身重、口渴自汗，便溏溲赤，苔膩脈虛，為清暑益氣湯證的特征性表現(xiàn)?；颊哂卸嗄旯谛牟?、心律失常、糖尿病病史，長(zhǎng)期臥床，素來體虛，胸悶、氣促、汗出口干為其辨證要點(diǎn)，屬氣陰兩虧，伴口粘、舌下靜脈粗等癥，亦有夾濕夾瘀之象。故用清暑益氣湯，參芪益氣固表而止汗，二術(shù)燥濕而健脾，麥冬、五味子合人參以生津，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，升麻、葛根升清、生津，青、陳皮理氣，澤瀉泄?jié)?，甘草和中，另加浮小麥增?qiáng)益氣斂汗之功。田七活血化瘀通絡(luò)，琥珀活血散瘀、利尿，兩藥合用，對(duì)冠心病有較好的輔助治療作用，

如《臨證指南醫(yī)案》云:“醫(yī)道在于識(shí)證、立方、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命?！庇梢陨蟽蓜t病案不難看出，皆病程日久，濕熱之邪已由上焦手太陰肺傳入中焦，以手陽明大腸、足陽明胃、足太陰脾的病變?yōu)橹?，臨床表現(xiàn)可概括為兩方面，一為脾胃虛弱癥狀:納呆，便溏，神疲乏力，怕冷等;一為濕熱癥狀:口干口粘，但不欲飲，肢體困重，汗出，小便色黃等。舌象多舌紅苔膩。伍炳彩教授在臨床工作中善于抓住患者病情的主要矛盾，并結(jié)合舌象、脈診進(jìn)行辨別，以此為基礎(chǔ)立法用方，兩患者皆為氣陰兩虛，兼有濕熱，用李氏清暑益氣湯在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)兼以祛濕，而病案二中丁某熱象不甚，故去黃柏。此外若兼見關(guān)節(jié)煩疼，則加防己，共奏益氣祛風(fēng)止痛之功;若兼見汗出明顯，則加浮小麥，增強(qiáng)斂汗;若兼見腰膝酸軟，則加杜仲、牛膝，一補(bǔ)一通，相須為用，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎;若兼見關(guān)節(jié)疼痛，頭部沉重，則加豨薟草、蔓荊子，取其祛風(fēng)除濕及升散上升、走竄開泄之義;若兼見多思慮，悲傷欲哭，寐差，則另加甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，補(bǔ)脾和中。故凡見氣陰兩虛，感受濕熱之證，可靈活運(yùn)用清暑益氣湯治之，或有收效。

［1］許建平.東垣清暑益氣湯之辯［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1987(1):40.