浦鐵民,韓亞琨,劉麗梅,李劍鋒

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，吉林 吉林 132013)

·經(jīng)驗交流·

牙髓炎與相關(guān)疾病誤診誤治的臨床分析

浦鐵民,韓亞琨,劉麗梅,李劍鋒

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，吉林 吉林 132013)

牙髓炎；三叉神經(jīng)痛；心理疾病；誤診

牙髓炎作為口腔科常見多發(fā)病變，往往給患者帶來巨大痛苦。少數(shù)病變由于位置隱蔽，造成臨床發(fā)生誤診，給患者造成了進一步的損失。同時少量三叉神經(jīng)痛及心理疾病，在臨床上易與之混淆，發(fā)生誤診。本研究收集自2000至2012年間門診接診在他處誤診誤治病例52例加以歸納分析。明確誤診發(fā)生原因，并提出預(yù)防措施。

1 臨床資料

52例患者，男23例，女29例。年齡自18～67歲，病程最短3天，最長4個月。部分患者曾多次就診不同醫(yī)院。臨床表現(xiàn)為自發(fā)痛、夜間痛、陣發(fā)痛和放散痛。其中牙髓炎誤診為三叉神經(jīng)痛10例，三叉神經(jīng)痛誤診為牙髓炎4例，心理疾病誤診為牙髓炎2例，牙髓炎上下牙位誤診18例，前后牙位誤診8例，鄰牙誤診10例。

2 原因分析

2.1 急性牙髓炎疼痛的特點是不能定位

牙髓組織神經(jīng)分布非常豐富,牙髓的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)。但牙髓組織的神經(jīng)末梢沒有定位能力,只有痛覺感受器。牙髓的感覺性受A-δ和C傳入神經(jīng)纖維控制。C纖維是小的無髓鞘神經(jīng)纖維,當(dāng)牙髓組織炎癥加劇時,C纖維疼痛的強度超過A-δ纖維痛,疼痛放散而不定位,呈牽涉性痛,疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域向同側(cè)上下頜及頭面部放散,患者往往不能指出患牙,易造成誤診誤治。

2.2 病變部位隱蔽，診斷有難度

牙髓炎多由齲病、牙隱裂、牙齒磨損等牙體硬組織疾病引起,當(dāng)齲壞位于牙鄰面、牙頸部或根部時,不易被檢查到;有時位于牙冠表面牙隱裂的裂紋很細一般檢查也不易發(fā)現(xiàn)。而早期叩診又常無明顯異常,當(dāng)口腔內(nèi)其他牙齒有明顯的深齲或慢性牙髓炎時,探診產(chǎn)生的疼痛會與隱性牙髓炎探診時產(chǎn)生的劇烈疼痛相混淆,誤認為該牙患有急性牙髓炎。若同時有多個牙齒發(fā)生磨損和楔狀缺損,探診或冷熱刺激檢查時多有相鄰牙齒牙本質(zhì)敏感癥狀,醫(yī)生往往會將患者感覺過敏最嚴重的牙齒當(dāng)做主訴的痛牙,致牙位診斷錯誤。

2.3 醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗不足

忽略主訴,病史采集不詳細，對癥狀觀察不仔細。檢查方法掌握不到位,醫(yī)生片面地注意了一個方面,而忽略了另一方面,不能結(jié)合病史進行相應(yīng)檢查,對臨床中的客觀發(fā)現(xiàn)未能正確分析。

2.4 患者誤導(dǎo)

由于患者急切地需要解除痛苦,就要求醫(yī)師把自己認定的那個“病牙”處理掉,再加上醫(yī)師不詳細檢查、分析,往往造成誤診。

3 防止誤診的方法體會

3.1 重視病史的采集

應(yīng)認真聽取患者訴說病情,詳細詢問患者的全身情況,如有無冠心病史、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、流感、糖尿病、是否月經(jīng)期及心理是否健康等,以區(qū)別全身系統(tǒng)性疾病所致的牙痛。臨床遇到患者癥狀與體征不符,情緒變化非常大者,應(yīng)提高警覺,考慮其是否具有心理疾病，有必要與家屬溝通,取得信任與配合。本研究收集兩例心理疾病患者，經(jīng)家屬配合請相關(guān)科室會診后治愈。首診時應(yīng)詳細詢問牙痛的性質(zhì)、范圍及時間。牙髓炎疼痛的性質(zhì)一般隨著脈搏的跳痛,而有些疾病,如三叉神經(jīng)痛其疼痛的性質(zhì)為電擊樣、撕裂樣和刀割樣,與牙髓炎的跳痛有較明顯的不同。扳機點的存在和夜間痛明顯與否是鑒別診斷的重要依據(jù)。應(yīng)詢問患者什么原因引起牙痛,如冷熱,以及是否冷緩解,熱加重。冷熱引起牙痛,一般是牙源性疼痛特有癥狀。另外,有些牙髓痛可因體位改變使頭部血壓升高而引發(fā),如晚間平躺引發(fā)的夜間牙痛發(fā)作。

3.2 系統(tǒng)全面的檢查

醫(yī)生應(yīng)對可以引起牙痛的牙體病變有清醒的認識。如最常見的齲病及較少見的牙隱裂、楔狀缺損、磨耗、畸形中央尖、髓石癥和牙周病等。有些牙隱裂需仔細檢查才能發(fā)現(xiàn),必要時應(yīng)采取透照法、染色示蹤法查找病變;牙髓活力檢查對于牙髓炎的診斷非常重要而且也是必要的。該檢查對牙髓炎的病程、患牙的確定、牙源性疼痛與非牙源性疼痛的甄別都很重要;X線檢查可發(fā)現(xiàn)鄰面隱蔽齲壞、髓石癥及修復(fù)體內(nèi)部牙體破壞情況。頜面部X線檢查可發(fā)現(xiàn)頜面部占位性病變及上頜竇炎等病,這些病有時也可引起牙痛。三叉神經(jīng)痛和急性上頜竇炎患者往往以牙痛首先來口腔門診就醫(yī),前者大多數(shù)都有扳機點,后者將頭放在雙膝之間時,疼痛加重。麻醉試驗可區(qū)分上下牙和前后牙的疼痛,牙周韌帶麻醉可區(qū)分與鄰牙的疼痛。

3.3 鑒別診斷時考慮周全，方法得當(dāng)

進行溫度刺激檢查時,一定要局限于被檢查的單個牙，強度、時間相等,而且莫過長、過強。對每個牙叩診時,力量也要相等,有些牙髓炎已并發(fā)牙周膜炎,有輕叩痛,可幫助診斷,輕叩比重叩更易鑒別。一定要把最懷疑的牙放在最后試驗，而且體征不明確時要反復(fù)對照。對修復(fù)時間較長的固定義齒的基牙亦需留心,往往冠套內(nèi)的牙齒有大的齲壞。因為急性牙髓炎的疼痛是陣發(fā)性的,有個別患者檢查時找不出陽性體征,可暫予觀察。對懷疑而難以確診的患者,必要時可以局麻鑒別。對主訴區(qū)牙體完好的患者，要注意檢查對頜牙和間隔較遠的鄰牙以及有無阻生牙、埋伏牙。

1673-2995(2014)02-0039-02

浦鐵民(1972-)，男(漢族)，副教授，碩士.

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2012-05-10)