夏寧，程永德，王忠敏

·綜述General review·

膽道支架再狹窄的介入治療進展

夏寧，程永德，王忠敏

惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的膽道梗阻性疾病，確診患者多處于疾病晚期無法通過手術根治。目前主要通過經皮肝穿刺進行膽汁引流和通過內鏡或放射介入方法植入支架。隨著生存期的延長，膽道支架再狹窄情況越益突出，光動力治療技術和膽道射頻消融術（RFA）為臨床提供新的治療方法，特別是隨著射頻技術、設備的發(fā)展和廣泛應用，膽道內RFA在治療膽道支架再狹窄中起著越來越重要的作用。

惡性膽道梗阻；膽道支架再狹窄；射頻消融

膽道惡性腫瘤是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤。除原發(fā)于膽道系統(tǒng)的膽管癌、膽囊癌和壺腹癌外，其它腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、淋巴瘤等也容易侵犯膽管，引起惡性梗阻性黃疸，手術切除是目前唯一根治性治療的方法。但是，因為大部分患者伴有多發(fā)肝臟轉移，腫瘤大范圍侵犯膽管、血管和周圍臟器，以及肝臟儲備功能有限等不利因素無法耐受手術、僅10%～20%患者適合手術切除［1］。目前主要的姑息治療方法是通過經皮肝穿刺進行膽汁引流和通過內鏡或放射介入方法植入塑料或自膨式金屬支架（SEMS）［2］，達到進行膽汁引流的目的。但是，50%以上患者在支架植入術后再次發(fā)生膽道梗阻［3］，主要的原因是支架的閉塞和狹窄。本文就膽道支架植入技術及支架術后再狹窄的治療方法做一概述。

1 膽道支架植入術

1.1 內鏡下膽管支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）

自從1979年Soehendra等［4］首次報道內鏡下置入膽道支架治療惡性膽道梗阻以來，目前內鏡下置入膽道支架已成為主要姑息治療方法，主要置入的支架分為塑料支架和金屬支架2種?，F(xiàn)有的研究和臨床應用表明金屬支架的特性優(yōu)于塑料支架［5］，主要是因為金屬支架的口徑大，膨脹后是塑料支架直徑的數(shù)倍，且不易滑脫，引流效果好。

1.2 經皮穿肝膽道支架置入術（percutaneous transhepatic biliary stent）

是治療惡性膽道梗阻的常用姑息性治療手段，與單純的經皮穿肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）相比，避免引流導管易發(fā)生阻塞脫落，且膽汁符合生理性流向，不易致感染、水電解質平衡紊亂及消化功能障礙較少發(fā)生，術后黃疸能迅速消褪，生存質量明顯提高，已成為惡性膽道梗阻的重要治療手段［6］。

2 膽道支架術后再狹窄的治療

2.1 塑料支架再狹窄的治療

塑料支架的堵塞主要是因為膽泥沉積引起，另外支架的移位也是導致膽道再次梗阻的原因之一。Lammer等［7］報道塑料支架通暢的中位時間為96 d，胡冰等［8］報道的中位通暢時間為80 d。塑料支架發(fā)生堵塞后，可通過內鏡下取出原支架，再次置入塑料或金屬膽道支架進行膽道引流。有研究表明，通過每3個月定期更換塑料支架，能延長患者的無癥狀緩解期，但是并不能增加總體生存率［9］。

2.2 金屬支架再狹窄的治療

自從1985年Carrasso首次將用于血管內的自膨式金屬支架（SEMS）經內鏡植入膽管，金屬支架具有口徑大，引流快，不易滑脫的優(yōu)點，并可以保持較長時間的通暢率，目前已廣泛用于治療惡性膽道梗阻。但是，文獻報道金屬支架6個月后的狹窄率為15%［10］，支架的平均通暢時間在120 d，雖然金屬支架治療膽道惡性梗阻的療效顯著，但也會出現(xiàn)不同程度的再狹窄問題，主要原因是腫瘤的內向和過度生長、上皮增生、生物膜沉積以及膽泥形成［11］。目前使用有機聚合物涂層包裹SEMS或者用合金代替不銹鋼都是延長支架通暢率的可行方法，然而相關研究并沒有證實這樣的結果，反而增加膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生率，最后可能導致長時間膽道炎癥及膽道出血。因此，臨床上需要再次開通狹窄膽道的治療方法。

2.2.1 光動力治療（photodynamic therapy，PDT）該技術是20世紀70年代發(fā)展起來的一種治療方法，主要方法是通過靜脈注入選擇性的聚集在腫瘤組織內的光敏劑，再通過內鏡將光纖插入狹窄膽道內，用特定波長（630 nm）的激光進行局部光照射，在生物組織中氧的參與下發(fā)生光化學反應，產生氧自由基，破壞組織和細胞中的多種生物大分子，最終引起腫瘤細胞壞死［12］。PDT在治療膽道再狹窄的

應用中，顯示出良好的潛力，有數(shù)據表明通過PDT治療后，膽道支架擁有更長久的通暢時間。

2.2.2 膽道內射頻消融術（endobiliary radiofrequency ablation，RFA）使用高頻電流產生凝固性壞死的RFA技術已廣泛應用于實體腫瘤的治療，如肝癌、肺癌等，其安全性及有效性得到廣泛認可。早先RFA技術應用于惡性膽道梗阻的治療受到限制，主要是因為傳統(tǒng)的射頻導管為單極導管，有發(fā)生鄰近器官間接損傷、皮膚電極處皮膚灼傷和不可預測的電流通路令消融范圍無法評估的風險［13］。Khorsandi［14］于2008年首次介紹膽道內RFA技術，目前常用的射頻導管是EndoHPB，該導管是一種雙極導管，遠端擁有相距8mm的2個環(huán)狀電極，其遠端電極距針尖5 mm，電極直徑8 F，長1.8 m，其應用熱量的長度超過2.5 cm［15］。膽道內RFA引起局灶凝固性壞死，與經食管RFA治療Barrett's食管引起表淺燒傷（700μm）不同［16］，通過調節(jié)射頻能量輸出能夠安全、可控的損毀更深的組織［17-18］，根據導管工作入路的不同分為2種。

2.2.2.1 內鏡下膽道RFA：Khorsandi等［19］，對EndoHPB導管進行了廣泛的體內臨床前測試。對小豬模型的初步研究顯示該儀器可以安全的置入SEMS中，并且可以在支架沒有得到明顯熱量情況下給予腔內組織相當大量的凝固性灼燒。Steel等［20］報道22例患者的經內鏡RFA治療惡性膽道梗阻，其中10例為膽道SEMS堵塞對10例患者進行13次膽道RFA手術，術后狹窄的管腔直徑由術前1 mm增大為5 mm，術后膽道支架再次開通的平均時間為119 d，臨床研究結果表明膽道內RFA應用于支架再狹窄治療的有效性和安全性。Figueroa-Barojas等［21］對無法手術根治的患者進行膽道內RFA治療，進一步證實膽道內射頻技術的安全性。

2.2.2.2 經皮肝穿刺膽管RFA（percutaneous transhepatin cholangiogzahhy endobiliary radiofrequency ablation）：何國林等［22］于2011年報道國內首例經皮肝穿刺膽道RFA內支架置入術，其采用經皮肝穿刺膽道內RFA，然后再置入金屬內支架治療膽道梗阻。該技術與經內鏡下RFA相比，優(yōu)點在于：患者配合度高，并發(fā)癥相對較少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥；穿刺較為安全及容易，且穿刺可經B超引導，避免了損傷到重要組織及血管；對于高位梗阻來說經皮肝穿刺RFA更為容易。Mizandari等［23］報道此法能明顯延長患者的無癥狀時間。

Pai等［24］，于2013年報道9例因腫瘤侵入膽道支架導致的膽道梗阻，通過經皮穿刺進行膽道內射頻治療，成功使閉塞的支架再次開放，即使支架再次出現(xiàn)閉塞仍然能反復進行膽道內射頻治療。

我們對10例因膽道支架置入后再次出現(xiàn)黃疸癥狀或影像學證實支架再狹窄的病例，采用經皮肝穿刺膽道RFA方法治療術后消融前膽道狹窄內徑中位數(shù)0 mm（0～1 mm），術后中位數(shù)4.5 mm（3.5～6 mm），術后180 d存活的膽道通暢患者7/ 10，狹窄支架的再通暢時間平均為129 d。

3 展望

膽道支架再狹窄在臨床上越來越常見，需要更多有效的方法來延長膽道支架的通暢時間以及新的方法來再次開通膽道。PDT是目前已證實的對膽道狹窄治療有效的技術，但是有關膽道支架再狹窄治療的臨床報道較少。磁珠壓迫吻合技術（magnetic compression anastomosis technique，MCAT），將2個圓柱形的磁鐵分別置于狹窄段兩端，靠磁力相互吸引，導致狹窄組織缺血壞死，使得管道再通，該方法用于導絲無法通過的嚴重膽道梗阻患者膽道再通引流。同樣有數(shù)據表明，進行磁壓迫膽腸吻合的患者術后1周總膽紅素顯著下降［25］，說明磁壓迫膽道吻合技術在治療膽道支架再狹窄上有可行性，但是該技術發(fā)展時間短，且多為個案報道，無大量的回顧研究，長期療效不確定。膽管腔內近距離放射治療（intraluminal brach therapy of bile duct）是通過內鏡途徑置入放射源進行照射的方法，最早由Fletcher等［26］首先采用經引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管內生長，促使支架保持通暢。目前臨床以125I粒子結合金屬支架治療惡性膽道梗阻，能夠有效延長支架的通暢時間，放射性粒子支架雖然未在膽道再狹窄的治療中應用，但是可以通過125I粒子植入到引起膽道狹窄的組織中獲得支架的再次開通，特別是肝門部的腫瘤引起的膽道狹窄［27］。另外，國內有學者通過動脈灌注小劑量化療藥物的方式針對導致支架狹窄的腫瘤治療，也獲得一定的效果，該治療方法基于引起支架狹窄的腫瘤對化療藥物敏感性，而對于缺乏血供的腫瘤療效不顯著。國內有研究認為影響膽道支架植入術后再狹窄的主要因素是膽道內成肌纖維細胞的活性增強；提出通過抑制成纖維細胞的活性，即應用干擾素（IFN）、轉化生長因子（TGF）、中和抗體等減少平滑肌肌動蛋白（α-SMA）的表達，控制成肌纖維細胞的生長，可望減輕膽道愈合過程中的瘢痕性攣縮［28］，從而來控制支架植入術后的再狹窄的發(fā)生。但是目前僅在動物實驗，尚無臨床報道驗證有效性。

RFA技術是一種安全有效的治療方法，還可以作為其他治療的輔助和補充手段［29］，現(xiàn)有的研究表明RFA技術在膽道在狹窄的臨床應用中的前景，內鏡下膽道射頻消融術在惡性膽道梗阻及支架再狹窄的治療已經證實膽道射頻技術的有效性和安全性［30］，而經皮膽道內射頻消融術具有可重復操作和操作技術簡單特點，但是如何根據支架所在位置（肝門部或壺腹部）和膽道梗阻位置（高位或低位），選擇經皮穿刺RFA或經內鏡下RFA，如何避免因射頻導管-非覆膜支架接觸出現(xiàn)的潛在短路問題，仍需要更多基礎和臨床研究來推動該技術的發(fā)展，但是我們仍然相信未來膽道RFA技術在膽道支架再狹窄的治療上扮演重要角色。

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Interventional treatment of biliary stent restenosis：recent p rogress in clinical management

XIA Ning，CHENG Yong-de，WANG Zhong-min.Department of Radiology，Luwan Branch of Ruijin Hospital，School ofMedicine，Shanghai Jiaotong Univesity，Shanghai200020，China

WANG Zhong-min，E-mail：wzm0722@hotmail.com

Malignant obstructive jaundice is biliary obstruction disorders which are caused by various malignant tumors.Usually the disease is at its advanced stage and is inoperable when the diagnosis is confirmed.At present，percutaneous transhepatic biliary drainage（PTCD）and endoscopic or interventional implantation of plastic or self-expanding metal stent（SEMS）are themain managements in clinical practice. Due to the improved survival time，biliary stent restenosis has become a quite common clinical problem. Photodynam ic therapy（PDT）and biliary tract radiofrequency ablation（RFA）have provided new therapeutic means for clinical use.Especially，with its development in technology and equipment，RFA has played more and more important role in treating biliary stent restenosis.（J Intervent Radiol，2014，23：82-85）

malignantbiliary obstruction；biliary stent restenosis；radiofrequency ablation

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0082-04

2013-07-13）

（本文編輯：俞瑞綱）

上海市衛(wèi)生局青年科研項目（2013Y 195）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.023

200020上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科（夏寧、王忠敏）；解放軍第八五醫(yī)院南京軍區(qū)介入放射中心（程永德）

王忠敏E-mail：wzm0722@hotmail.com