何宜霖,汲 泓

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽110032)

成人斯蒂爾病(adult onset Still’s disease,AOSD)是病因不清,以弛張熱、關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎、一過性多形性皮疹、中性粒細(xì)胞增多、咽痛、淋巴結(jié)和(或)脾腫大、肝功能異常、RF和ANA陰性等多系統(tǒng)損害為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。由于無特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),診斷及鑒別診斷較為困難[1]。中醫(yī)學(xué)并無“成人斯蒂爾病”的病名,臨床多以“濕熱痹證”“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”等論治。根據(jù)主要臨床表現(xiàn),可以認(rèn)為本病屬于“溫病”范疇,臨床可依據(jù)“衛(wèi)氣營血”理論進(jìn)行辨證論治。

1 衛(wèi)氣營血理論

衛(wèi)氣營血理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外 ?！薄鹅`樞·決氣》云 :“上焦升發(fā),宣五谷味 ,熏膚 、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣……中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,衛(wèi)氣營血是維持人體生命活動的基本物質(zhì),同時論述了衛(wèi)氣營血的生理功能?！鹅`樞·本藏》云:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理 ,司開闔者也?！薄端貑枴け哉摗费?“營者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也?！比~天士在前人的基礎(chǔ)上總結(jié)出溫病“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”的傳變規(guī)律,將外感溫病的病程分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證和血分證4個階段,并且每個階段有其各自的臨床特征。衛(wèi)分證以惡寒發(fā)熱等表證為特點;氣分證以發(fā)熱,不惡寒,反惡熱的陽熱亢盛之證為主;營分證以心煩不眠,時有譫語之心神不寧為主,可見斑疹隱隱,舌質(zhì)紅絳;血分證則以斑疹透露,出血之耗血、動血為主,伴見神昏譫妄、抽搐、舌質(zhì)深絳或紫晦而干燥為特征。但衛(wèi)氣營血4個階段不是孤立地截然地劃分,而是相互聯(lián)系、相互影響的。有的在起病之初,不一定出現(xiàn)衛(wèi)分證候,就向氣、營、血分傳變;也有的衛(wèi)分證候未消除,而氣分證候即已出現(xiàn),或氣分證仍在,而營、血分證卻迭見等。葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營血理論提出“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血就恐耗血動血,直須涼血散血”的治療原則,為成人斯蒂爾病的辨證論治提供了理論基礎(chǔ)。

2 辨證論治

2.1 風(fēng)熱犯肺 癥見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,全身肌肉酸痛,或伴汗出,頭痛,咽喉腫痛,口干微渴,關(guān)節(jié)腫痛,胸前頸背皮膚熱而起紅、熱退而消,舌邊尖紅,苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)。本證屬衛(wèi)分證,為病變的最初階段。外感風(fēng)熱病邪上受犯肺,攻注骨節(jié),犯及皮肉筋脈,閉阻經(jīng)絡(luò)。治療以疏風(fēng)散熱、宣肺透邪為法,方用銀翹散[2]加減。藥用金銀花、連翹、魚腥草、柴胡、荊芥、防風(fēng)、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、甘草等。

2.2 邪伏膜原 癥見寒熱往來,汗出而熱不解,關(guān)節(jié)酸痛,咽痛,口干微渴,胸悶嘔惡,斑疹隱隱,熱退疹消,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。本證為濕溫之邪從外而入,盤踞于膜原,而致表里失和;濕溫之邪聚生痰濕,留滯肌肉、筋脈、骨節(jié),經(jīng)絡(luò)不通。膜原外通肌肉,內(nèi)近胃腑,居一身半表半里之處。凡溫邪不在衛(wèi)分,又未傳入營血,均屬氣分證范疇[3],故本證屬于氣分證。治以宣濕化濁、透達(dá)膜原為法,方用柴胡達(dá)原飲[4]加減。藥用黃芩、柴胡、厚樸、知母、檳榔、白芍、草果、桔梗、枳殼、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草等。韓志忠等[5]認(rèn)為本病熱型為弛張熱,寒熱往來,類似少陽經(jīng)癥狀。仲景言:“有柴胡證但見一證便是,不必悉具?！敝委熞院徒馍訇枴⑼感巴獬鰹榉?方用小柴胡湯合清營湯[6]加減。藥用柴胡、生地黃、水牛角、玄參、知母、赤芍、麥冬、牡丹皮、檳榔、連翹、金銀花、青蒿、甘草等。

2.3 氣營兩燔 癥見高熱不退,不惡寒反惡熱,汗出,渴甚喜冷飲,顏面紅赤,煩躁不安,或神昏譫語,身體多發(fā)紅斑紅疹,咽痛甚,吞咽困難,關(guān)節(jié)灼痛劇烈,小便短黃,大便干結(jié),舌紅苔黃或舌紅絳少苔,脈滑數(shù)或洪數(shù)。本證乃氣分與營分同病,多見于病程極期,為溫邪化熱,傳入陽明氣分,氣分熾熱,波及營分,營熱外竄,傷及肌膚血脈及經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致。治療以清氣涼營、瀉火解毒為法,方用白虎湯合清營湯[7]或清瘟敗毒飲[8]加減。藥用生石膏、知母、犀角、生地黃、玄參 、黃芩 、黃連 、金銀花、牡丹皮、赤芍、茜草 、竹葉 、薟草等。

2.4 熱入營陰 癥見身熱夜甚,心煩少寐,時有譫語,口干咽燥,不甚渴飲,關(guān)節(jié)疼痛,斑疹隱隱,舌絳而干,脈細(xì)數(shù)。本證屬營分證,為邪熱入營,伏于陰分,營陰受熱,熱擾心神,竄于肌膚血絡(luò)而致。治療以清營解毒、透熱養(yǎng)陰為法,方用清營湯[9]加減。藥用柴胡 、玄參 、知母 、赤芍 、麥冬 、牡丹皮 、紫草 、龍膽草 、黃芩、青蒿、生地黃、連翹、金銀花、甘草等。

2.5 陰虛內(nèi)熱 癥見低熱晝輕夜重,或午后潮熱,五心煩熱,面色潮紅,盜汗,筋骨痿軟,關(guān)節(jié)隱痛,口干咽燥,心悸失眠,小便短少,大便干結(jié),舌紅苔薄白或薄黃而干,脈細(xì)數(shù)。本證多見于病程后期。邪熱未盡,深伏陰分,疾病后期,營陰虧耗,不能濡養(yǎng)筋脈、肌肉、骨節(jié)。治療以養(yǎng)陰清熱為法,方用增液湯合青蒿鱉甲湯[10]加減。藥用青蒿、鱉甲、生地黃、板藍(lán)根、連翹、牡丹皮、麥冬、知母、梔子、川芎、紅花、雞血藤、甘草等。

3 結(jié)語

從衛(wèi)氣營血理論辨證論治成人斯蒂爾病主要基于以下幾個方面:1)初起即以發(fā)熱為主要表現(xiàn),并伴有惡風(fēng)、咽痛等外感風(fēng)熱表證的癥狀;2)發(fā)熱同時伴有斑疹出現(xiàn);3)病程后期陰虛癥狀明顯;4)病變過程中有明顯的衛(wèi)、氣、營3個階段的改變。整個病程多徘徊于氣、營之間,鮮有動血耗血之血分證征象。本病多是由于機(jī)體素盛,內(nèi)蘊伏熱,復(fù)感溫?zé)岵⌒?熱壅痰聚,攻注骨節(jié),犯及皮肉筋脈而發(fā)病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,易反復(fù)發(fā)作。故不可拘泥于“衛(wèi)氣營血”辨證理論 ,亦可從“痹證[11]”“內(nèi)傷發(fā)熱[12]”“濕溫[13]”“三焦[14]”“伏氣[15]”等角度進(jìn)行辨證論治,臨床往往取得很好的療效。

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