★ 許金玉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院婦科 上海 200240)

活血化瘀法是中醫(yī)學(xué)治法中的一個大法，古代在婦產(chǎn)科疾病治療中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，對于經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、雜病等婦產(chǎn)科疾病各醫(yī)家都有發(fā)揮，綜合大量古醫(yī)籍文獻資料，綜述如下。

1 月經(jīng)病

1.1 痛經(jīng) 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有云：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！薄皨D人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！盵1]分別論述了瘀血、氣滯血瘀所致痛經(jīng)的證治?！肚Ы鹨健诽岢觥敖?jīng)水來即腹痛”，把本病同其他八種病癥加以區(qū)別。其處方用藥多從血瘀寒證論治，如“桃仁散”為“治月經(jīng)往來，腹腫腰腹痛方”等[2]皆以活血散寒為主。《婦人大全良方》對痛經(jīng)病因病機有“憂思?xì)馀獪敝f[3]。并設(shè)有溫經(jīng)湯、桂枝桃仁湯、地黃通經(jīng)丸、萬病丸等方?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為:經(jīng)行之際，“若瘀怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿胸腹背肋之間，遇經(jīng)行時則痛而重”[4]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂其癥“經(jīng)前腹脹痛，但脹過于痛，氣滯血也”“若痛過于脹，是血礙氣也”[5]。血礙氣者，治宜活血化瘀，宜血府逐瘀湯。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝行血活血以化瘀；川芎、枳殼、柴胡疏肝行氣以利血行；甘草、桔梗調(diào)中提升以緩急，更加充蔚子、生蒲黃以活血調(diào)經(jīng)。

1.2 崩漏 《金匱要略》謂其病機為“瘀血在少腹不去”，而“虛寒相搏”，立活血化瘀法的桂枝茯苓丸、旋覆花湯。《血證論·卷二瘀血》曰:“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血?！盵6]《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“崩澀香附桃仁破，崩初脹痛琥珀攻?！比袈┭獫?，此屬血滯，宜用四物湯加香附、桃仁、紅花破之；若崩血初起脹痛，此屬瘀凝，宜用琥珀散攻之。子宮屬奇恒之腑，其功能兼臟腑兩方面，于月經(jīng)來潮時有如“傳化物而不藏”，屬腑的功能。在治療上，“腑以通為用，以降為順”，又有“久漏宜通”之說。故治療崩漏，“以通為補”，活血化瘀之法是得當(dāng)之法。如唐容川說：“既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為止血要法?！被钛龇ㄊ峭ㄟ^祛除瘀滯，疏通血脈，調(diào)和氣血，以使臟腑功能趨于平和而病愈。所謂血熱、腎虛、脾虛、血瘀是崩漏的基本證型，是崩漏患者的個體特殊性，而瘀血的存在乃是四個證型皆有的共性。因此，活血化瘀法為治療崩漏的基本之法，臨證或在相應(yīng)的治法中配合活血化瘀法，加入婦科常用的活血化瘀藥，再根據(jù)患者整體辨證而隨證加減，其效不同凡響。

1.3 閉經(jīng) 婁全善在《醫(yī)學(xué)綱目》中指出：“婦人經(jīng)閉，有污血凝滯胞門，少腹絞痛，有熱有寒。如熱而經(jīng)閉者，羅謙甫血極膏，一味大黃為末，醋熬成膏，治婦人干血氣，大便利一二行，經(jīng)血自行，是婦人之仙藥也；仲景抵擋湯，亦主婦人經(jīng)水不利；千金桃仁煎，治血積月水不行。若寒結(jié)污水而不下，云歧紅花當(dāng)歸散，治婦人室女經(jīng)候不行或積瘀血，腰腹疼痛?！盵7]景岳云：“通經(jīng)散(陳皮、當(dāng)歸、甘遂)治婦人氣逆血閉?！盵8]

1.4 經(jīng)行吐衄 《古今醫(yī)鑒》曰：“經(jīng)行之際，血氣錯亂……逆于上則從口鼻出?！贝蟮纸?jīng)行吐衄一證，因熱而氣逆者多，故必須平肝瀉火，順氣降逆；活血化瘀，理氣降逆。經(jīng)血隨氣而行，下行為順，上行為逆，經(jīng)血不下行反上逆，主要是肝經(jīng)實火，瘀阻肺絡(luò)，導(dǎo)致沖任絡(luò)脈受阻，傷及上部血絡(luò)，因而吐血、衄血[9]。

2 帶下病

帶下病病機不外虛實兩端，但無論內(nèi)臟之傷，還是寒熱痰濕為患，究其病機，皆有血瘀寓于其中[10]?！杜茰?zhǔn)繩》論帶下之治，立“消瘀血”一法，是為瘀留所致的赤白帶下而設(shè)，證見腹?jié)M里急，唇口干燥，手足心熱，帶下赤白，經(jīng)血澀少等?？梢源鬁亟?jīng)湯、五靈脂散(丹溪方：五靈脂生、熟各半，研為末，酒調(diào)服)等方治之。本證多見于月經(jīng)斷竭或?qū)⒔咧夏陭D人。故凡帶下久治不愈者，除辨其不足有余外，均要慮及血瘀。《血證論》云“瘀血去則新血已生，新血生則瘀血自去”，瘀血一去，整個病理狀態(tài)即有了轉(zhuǎn)機。故唐氏又曰：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故。”活血化瘀法之于帶下，應(yīng)屬治標(biāo)之法。

3 妊娠病

3.1 胎漏、胎動不安 中醫(yī)認(rèn)為，“瘀血不去，新血不生”。胎漏、胎動不安凡屬瘀血阻滯引起者，瘀血有礙于胎兒發(fā)育及孕婦健康。故活血的目的，即促進血液的環(huán)流，除去瘀血，滋生新血。正如《血證論》所載：“且經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢，故以祛瘀為治血要法?！薄督饏T要略》云:“婦人素有瘡病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……當(dāng)下其瘀，桂枝茯苓丸主之。”患者證屬經(jīng)期感寒飲冷，寒凝血瘀，日久成癥，瘀阻胞宮，孕后壓迫胎兒，使血不入胞，故漏下不止。方中桂枝溫通散寒，茯苓滲利下行，赤芍、丹皮涼血化瘀。

3.2 胎萎不長 胎萎不長系胎兒宮內(nèi)生長遲緩，其發(fā)病機制與子宮、胎盤血流降低有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病多因脾腎兩虛，氣血虧虛、運行澀滯不暢，胎兒失養(yǎng)所致。治療在補益脾腎、益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上加用丹參、川芍、赤芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥物。認(rèn)為胎萎不長的病機不僅有氣虛血弱，而且血瘀貫穿整個病變過程，益氣養(yǎng)血和活血化瘀的有機結(jié)合是治療胎萎不長的有效方法。

3.3 子淋 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云：“妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！比焉飲D女但見小便難而飲食正常，可知病在下焦，不在中焦。由于懷孕后血虛有熱，氣郁化燥，膀胱津液不足，導(dǎo)致小便難而不爽，治以當(dāng)歸貝母苦參九。以當(dāng)歸活血潤燥，貝母利氣解郁兼治熱淋，苦參清利濕熱，貝母配苦參又能清肺而散膀胱郁熱，共奏養(yǎng)血潤燥，清熱散結(jié)之功。適用于妊娠血瘀有熱，津液不足之小便難之癥。方中運用當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤燥，實為畫龍點睛之妙筆，體現(xiàn)仲景遣方用藥的精當(dāng)。

3.4 異位妊娠 中醫(yī)認(rèn)為沖任不和，氣血失調(diào)，孕卵運行受阻，是本病主要原因。瘀血阻滯沖任，氣血運行受阻，不通則痛，瘀積日久，氣血結(jié)聚而成“少腹血癖”之實證。故治療上以活血化瘀為中心，結(jié)合辨證隨證加減。

4 產(chǎn)后病

4.1 產(chǎn)后尿潴留 唐容川在《血證論·臟腑病機論》中指出，膀胱“位居下部，與胞相連，故血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”。故產(chǎn)后尿潴留亦往往與產(chǎn)后瘀血阻滯胞宮，影響膀胱氣化功能有關(guān)，這也符合產(chǎn)后多瘀的病理特點。

4.2 產(chǎn)后惡露不絕 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第十二》：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之，熱在里，結(jié)在膀胱也?！闭撌隽水a(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，惡露不盡兼陽明腑實之證治?！吨T病源候論》曰:“至于產(chǎn)時……或新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內(nèi)，則有時血露淋漓下不盡?！盵11]其癥惡露淋漓，過期不止，量少，色黑紫，有瘀塊，小腹疼痛如錐，拒按，治宜活血化瘀，少腹逐瘀湯或生化湯主之。

4.3 產(chǎn)后血暈 產(chǎn)后血暈，《諸病源候論》稱“產(chǎn)后血運悶候”。指新產(chǎn)后突然頭暈?zāi)垦?，心煩氣欲絕，不能坐起，心下滿悶，惡心嘔吐，甚至神昏口噪，不省人事者。是產(chǎn)后急重癥之一。產(chǎn)后血暈，多因產(chǎn)后惡露不下，瘀血內(nèi)塞，上攻心胸，擾亂心神所致?！杜平?jīng)綸·產(chǎn)后證上》：“產(chǎn)后血暈之屬有余也，敗血入肝，惡露上攻，此瘀血為患，當(dāng)用行血逐瘀之藥?！盵12]

4.4 產(chǎn)后腹痛 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》云:“師曰，產(chǎn)后腹痛治當(dāng)以積實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利?！?/p>

4.5 產(chǎn)后發(fā)熱 在西醫(yī)多指產(chǎn)褥熱，謂因產(chǎn)后感染引起；中醫(yī)則依其發(fā)病原因不同，概分外感、內(nèi)傷兩大類。如《陳素庵婦科補解》云：“產(chǎn)后發(fā)熱，其癥不一。有屬外因者，有屬內(nèi)因者，治宜分別?！盵13]而外感發(fā)熱重證，多因產(chǎn)后病溫，邪毒內(nèi)傳，或在氣分，或陷營血，見有頭疼壯熱、煩渴引飲，或高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按，惡露增多，并有氣穢，小溲黃短，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等癥，治宜清熱解毒，兼予涼血化瘀，諸如白虎湯、五味消毒飲等皆可化裁應(yīng)用[10]；《女科經(jīng)綸》曰:“產(chǎn)后發(fā)熱須分有余不足治法，如血虛勞力為不足，瘀血、傷食為不足中之有余。不足者固宜大補氣血，而不足中之有余，亦不可以務(wù)末而忘本也?！薄鹅`樞·癰疽篇》曰:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，雍遏不得行，故熱?！盵14]產(chǎn)后惡露不暢，氣滯血瘀，每致營衛(wèi)失和而發(fā)熱。

5 婦科雜病

5.1 癥瘕 活血化瘀法治療婦科癥瘕早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！鹅`樞·水脹篇》說：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導(dǎo)而下之?！泵鞔_指出癥瘕的病因以寒為主，病機從瘀著眼的觀點。導(dǎo)即疏導(dǎo)通下之意，也即活血化瘀之法。武叔卿《濟陰綱目》說:“……故消積之中，當(dāng)兼行氣消痰消瘀之藥為是?！盵15]《景岳全書·婦人規(guī)》中治療本病所選藥物多為氣味濃烈、竄行經(jīng)絡(luò)的活血化瘀之品，如阿魏、乳香、穿山甲等[16]。

5.2 不孕癥 《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下。”[17]絕子即不孕，提出瘀血為其病因。輸卵管所致的不孕癥在整個不孕癥人群中占有較高的比例，屬于難治性不孕癥范疇，近年來中醫(yī)藥治療本病有一定的進展。辨證論治是中醫(yī)婦科治療學(xué)的精髓，從現(xiàn)有資料看，本病辨證分型有氣滯血瘀、瘀血阻遏、肝郁血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀、寒濕血瘀、痰濕血瘀、脾虛血瘀、痰濕阻遏、濕熱阻絡(luò)、腎氣不足、沖任失調(diào)、肝膽濕熱、邪毒內(nèi)侵等，從分型上看，出現(xiàn)頻率最高的是血瘀。

5.3 絕經(jīng)前后諸證(更年期綜合征) 更年期綜合征者，肝氣郁結(jié)始終貫穿于病理演變的過程。因女子陰性凝結(jié)，易于拂郁為病，氣機不暢，血脈瘀阻，治療應(yīng)溫通血脈，推動血運，促其瘀血消散。

5.4 乳癖 乳癖相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺增生范疇。因與婦女沖任、氣血關(guān)系密切，并常與婦科癥瘕之病伴見，故在此簡述。乳癖之名，始于華佗《中藏經(jīng)》，屬中醫(yī)“瘀證”范疇，義同于痞?！夺t(yī)林改錯》曰：“結(jié)塊者必為有形之血?！惫嗜轳睆酿稣撝危瑹o論發(fā)病原因如何，乳癖之病終究要影響到氣血，以至乳中結(jié)塊，故瘀血阻絡(luò)是乳癖的基本病機。因此活血化瘀之法亦為治療乳癖的基本大法[18]。

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