蔣召志，郭路生 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院:.不孕不育實驗室；.輸血科，吉林 吉林 303)

質(zhì)量控制和質(zhì)量保證作為質(zhì)量管理兩個重要環(huán)節(jié)，是任何實驗室檢測分析過程中必不可少的[1],是保證實驗室內(nèi)部檢驗結(jié)果的一致性和不同實驗室間檢驗結(jié)果的可比性的有力保障。盡管質(zhì)量保證和質(zhì)量控制方法于20世紀70年代和80年代即在臨床生物化學和血液學等檢驗醫(yī)學領域取得很大進展[2-3]，但在男科實驗室的應用尚處于起步階段。

精液分析是評估男性生育力的重要方法，是男科疾病診斷及療效觀察的實驗依據(jù)[4]，也是輔助生殖技術遴選適應證中重要指標。影響精液常規(guī)檢查結(jié)果的因素有很多，如受檢者精液的采集方式、禁欲時間、取精室與實驗室的距離、環(huán)境溫度、實驗室條件、檢驗人員的技術熟練程度及主觀判斷能力等，所以必須嚴格按照標準化程序進行精液的采集與分析，從而保證精液分析結(jié)果真實反映受檢者相關信息。在世界衛(wèi)生組織第5版操作手冊[5]及之前版本中，對精子濃度、活力、形態(tài)等的檢測有明確詳細規(guī)定，但有學者對手冊的實際指導作用持懷疑態(tài)度[6-7]，有文獻指出，美國有5%的實驗室不能提供有關精子濃度的數(shù)據(jù)，6%的實驗室沒有精子活力相關數(shù)據(jù)，15%的實驗室缺乏精子形態(tài)學分析[8]。國內(nèi)也有學者調(diào)查顯示，有約53.6%的實驗室人員在精液體積測量中操作不當，約70.9%的工作人員對液化不良的精液未采取任何措施即進行檢測[9]。在評估精子形態(tài)時，83%的美國實驗室[8]以及69%的英國實驗室[10]觀察計數(shù)不到100個精子就報告最終結(jié)果。另外，在同一實驗室內(nèi)及不同實驗室之間，精液分析結(jié)果可因缺乏統(tǒng)一標準、缺少質(zhì)量控制措施、缺乏熟練度及缺乏人員培訓和繼續(xù)教育而存有較大差異[11-14]。因此有學者就目前所報道的精液質(zhì)量是否真實反映了受檢者的真實水平持懷疑態(tài)度[15-16]，國內(nèi)雖有很多專家對精液分析的質(zhì)量控制進行研究和探討[4,17-21],但是很少有人指出在具體執(zhí)行過程中保證精液分析的質(zhì)量控制措施，本文將對此進行闡述。

精液分析的質(zhì)量控制總體上可從分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制。

1 分析前的質(zhì)量控制

1.實驗室必須滿足衛(wèi)生部關于男科實驗室的建設要求[22]。在人員組成、儀器設備、實驗室使用面積、區(qū)域劃分及安全防護等方面至少滿足最低要求。

2.每日監(jiān)控實驗室溫度、濕度，冰箱與水浴箱溫度，并按照儀器校正要求對儀器進行定期校正。

3.患者進行精液采集前確保禁欲時間在48 h～7 d之間；當一次精液檢測異常時，應至少連續(xù)檢查3次，兩次精液分析時間間隔在7 d以上，但不超過3周，最好保持相同的禁欲時間。

4.在收集患者精液的一次性無菌容器(取精杯)上標注患者姓名、年齡、病歷號及禁欲時間等基本信息。

5.口頭或書面交代患者手淫方式,取全部精液并收集于一次性無菌容器(取精杯)內(nèi)，取精前需洗手及清潔外陰。

6.雖然有學者[23]建議采用患者在家采取并于2～3 h內(nèi)送到實驗室的精液，但取精最好在實驗室附近的私密的房間(取精室)內(nèi)進行，保證取精室內(nèi)舒適的溫度和不易受干擾的環(huán)境，最好配備有影視播放設備，以利于患者取精。

7.對于手淫取精困難的患者可用特殊安全套以性交方式取精，再收集于一次性無菌容器內(nèi)。

8.對于取精室之外取出的精液，要將容器貼身保存，以免溫度過低影響精子活力，并記錄精液取出的時間。

9.接收標本時核實患者姓名，并詢問是否將全部精液取出，有無精液丟失情況，并將精液置于37 ℃水浴箱幫助液化，每隔5 min觀察液化情況。

10.制作精液分析登記本，用于記錄患者姓名、病歷號、取精時間、有無取精困難、精液有無丟失、丟失前段還是后段及液化時間等。

2 分析中的質(zhì)量控制

1.按照WHO第5版手冊[5]標準對液化情況、精液體積、外觀、黏稠度、pH進行判定并記錄;

2.加樣應使用0.5～10 μL量程加樣槍加完全混勻精液標本5 μL，加樣過程中避免產(chǎn)生氣泡，加樣槍使用結(jié)束應調(diào)到最大量程；

3.加樣后立即將計數(shù)板置于恒溫平臺上，調(diào)節(jié)視野，電腦分析軟件中輸入患者信息和精液體積、外觀、黏稠度、pH等信息，即可進行計算機輔助精子分析；

4.計算機輔助精子分析過程中，視野選擇應遠離邊緣至少一個視野，按“之”字形方向進行，視野之間不可重復或重疊；

5.通過顯微鏡微調(diào)及光圈對每一視野進行調(diào)節(jié)，盡量保證每個精子都被標記，并盡量少的標記非精子成分，之后手動除去非精子成分；

6.因計算機輔助精子分析將不動精子視為死精子，所以應對所有標本都進行精子活率染色，以確定精子活率；

7.對可疑為無精子癥的精液標本一定要離心后觀察沉淀，之后再做判定。

3 分析后的質(zhì)量控制

1.核實取精杯上患者信息與報告單上是否一致；

2.檢測結(jié)束后仔細用流水沖洗精子計數(shù)板，擦拭表面水分后倒扣在干凈紗布上，不可用漂洗液浸泡計數(shù)板；

3.在精子動態(tài)結(jié)果記錄本上對患者信息及分析結(jié)果進行詳細記錄；

4.每天工作結(jié)束后清潔工作臺面，實驗室地面，關閉儀器電源(培養(yǎng)箱、冰箱除外)；

5.每月對當月所有精液檢測結(jié)果(精子濃度、精子活力)進行總結(jié)分析，對實驗室結(jié)果進行監(jiān)測。

為了達到精液分析的質(zhì)量控制目的，除了上述分析前、分析中和分析后應注意的各方面外，還應有相應的規(guī)章制度可供遵循。這些規(guī)章制度可以借鑒國內(nèi)外的文獻[24-25]，也可以由各實驗室根據(jù)經(jīng)驗自己編訂。主要包括以下幾點：

1.實驗室操作手冊的制定：實驗室應按照操作標準嚴格制定實驗室操作手冊，每個工作人員應嚴格按照編制的操作手冊中操作步驟進行操作，從而保證實驗室內(nèi)工作人員操作過程的一致性，有利于發(fā)現(xiàn)問題；

2.建立儀器設備檔案：包括設備名稱、型號、啟用日期、運行狀態(tài)、維修保養(yǎng)及校正記錄等；

3.建立試劑耗材登記本：詳細記錄試劑耗材從申領到使用的過程，包括產(chǎn)品名稱、型號、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期及啟用日期等，每月要有詳細的盤存記錄；

4.制定詳細的工作人員職責，并對實驗室工作人員進行職業(yè)素質(zhì)教育，樹立強大的責任心，保證在值班、日常質(zhì)控、操作登記、檢測分析及結(jié)果記錄的每一步都留有操作者的痕跡，以便于監(jiān)測精液分析中的人為因素；

5.制定實用性的質(zhì)量控制方案并嚴格執(zhí)行，制定隨時質(zhì)控本、周質(zhì)控本、月質(zhì)控本等，及時記錄分析每次質(zhì)控結(jié)果，并討論學習，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；

6.對實驗室人員特別是新進人員進行系統(tǒng)化培訓，并組織實驗室內(nèi)部業(yè)務學習，不斷更新知識，當對操作手冊進行修改時，應記錄，及時進行總結(jié)分析；定期選派實驗室人員外出進修學習，互通有無，不斷豐富現(xiàn)有理論體系；

7.建立實驗室自查制度，對實驗室制度規(guī)范、操作及運行進行定期和不定期的自查，建立自查記錄本，發(fā)現(xiàn)問題討論解決，及時糾正錯誤。

總之，在整個精液分析的質(zhì)量控制中要做到以下4點：①寫你所做，把所要做的每一件事，每一個操作文字化，做到有章可循，有據(jù)可依；②做你所寫,嚴格按照文字化的操作規(guī)范做每一件事，每一個操作，做到有章必循，有據(jù)必依；③記錄已做,詳細記錄每個操作，將其可見化，做到有案可稽，有證可循；④分析已做,對操作進行總體分析和歸納總結(jié)，通過對比研究及時發(fā)現(xiàn)不足，不斷豐富和完善現(xiàn)有操作規(guī)范和體系。希望通過以上各點的注意和學習，能使得每個工作人員都參與到精液分析的質(zhì)量控制中來，保證精液分析質(zhì)量控制有效的進行。

參考文獻：

[1] Burnett D.Understanding Accreditation in Laboratory Medicine[M].London：ACB Venture Publications，1996.

[2] Whitehead T P，Browning D M，Gregory A.A comparative survey of the results of analyses of blood serum in clinical chemistry laboratories in the United Kingdom [J].J Clin Pathol,1973,26(6)：435-445.

[3] Bullock D G，Wilde C E.External quality assessment of urinary pregnancy oestrogen assay：further experience in the United Kingdom[J].Ann Clin Biochem,1985,22(pt3)：273-282.

[4] 陳振文，谷龍杰.精液分析標準化和精液質(zhì)量評估——WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)出版[J].中國計劃生育學雜志,2012,20(1):58-62.

[5] World Health Orgnization.WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen[M].5th ed.World Health Organization,2009.

[6] Brazil C.Practical semen analysis：from A to Z[J].Asian J Androl，2010,12(1)：14-20.

[7] Walczak-Jedrzejowska R，Marchlewska K，Oszukowska E，et al.Semen analysis standardization：is there any problem in Polish laboratories?[J].Asian J Androl，2013,15(5):616-621.

[8] Keel B A，Sternbridge T W，Pineda G，et al.Lack of standardization in performance of the semen analysis among laboratories in the United States [J].Fertil Steril,2002,78(3)：603-608.

[9] Lu Jinchun，Zhang Hongye，Hu Yuan，et al.A survey on the status of semen analysis in 118 laboratories in China[J].Asian J Androl,2010，12(1)：104-110.

[10] Riddell D，Pacey A，Whittington K.Lack of compliance in UK Andrology laboratories to World Health Organisation recommendations for sperm morphology assessment[J].Hum Reprod,2005,20(12)：3441-3445.

[11] Keel B A.Quality control，quality assurance，and proficiency testing in the andrology laboratory[J].Arch Androl,2002,48(6):417-431.

[12] Keel B A.How reliable are results from the semen analysis?[J].Fertil Steril,2004,82(1)：41-44.

[13] Baker D J，Paterson M A，Klaassen J M，et al.Semen evaluation in the clinical laboratory：How well are they being performed? [J].Lab Med，1994,25：509-514.

[14] Baker D J.Semen analysis[J].Clin Lab Sci,2007,20(3)：172-187.

[15] Wcl F.Ignorance but not bliss：too little is known about the determinants of semen quality[J].Asian J Androl，2013，15(2)，174-178.

[16] Pastuszak A W，Lamb D J.Counting your sperm before they fertilize：are sperm counts really declining?[J].Asian J Androl,2013,15(2)，179-183.

[17] 湯 潔,孫春勝.男科實驗室中的質(zhì)量管理[J].國外醫(yī)學:臨床生物化學與檢驗學分冊,2002,23(6):365-366.

[18] 劉風華.精液分析的質(zhì)量控制[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2007,4(7):681-682.

[19] 劉 競,劉睿智.男科實驗室檢查技術的質(zhì)量控制[J].中國男科學雜志，2009,23(7):67-69,72.

[20] Pacey A A.男科實驗室質(zhì)量保證和質(zhì)量控制[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2010,29(3):145-148,157.

[21] 盧文紅，梁小薇，陳振文，等.精液分析的外部質(zhì)量控制研究[J].生殖醫(yī)學雜志,2011,20(6):490-495.

[22] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南輔助生殖技術與精子庫分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[23] Jequier A M.Semen analysis：a new manual and its application to the understanding of semen and its pathology[J].Asian J Androl，2010,12(1)：11-13.

[24] Muller C H.The andrology laboratory in an assisted reproductive technologies program.Quality assurance and laboratory methodology[J].Androl,1992,13(5):349-360.

[25] Clements S,Cooke I D,Barratt C L.Implementing comprehensive quality control in the andrology laboratory[J].Hum Reprod,1995,10(8):2096-2106.