蘇 穎

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

中醫(yī)“黃疸”一詞及病證首見于《內(nèi)經(jīng)》。黃疸的病證表現(xiàn)、病因病機(jī)等散見于《素問·平人氣象論》《素問·風(fēng)論》《素問·玉機(jī)真藏論》《素問·六元正紀(jì)大論》《靈樞·論疾診尺》等多篇，其內(nèi)容較為豐富。重溫經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)除了認(rèn)為與谷酒勞等內(nèi)因有關(guān)外，還特別強(qiáng)調(diào)與外感六淫密切相關(guān)，尤其與五運(yùn)六氣變化、感受時(shí)疫之邪相關(guān)。它是運(yùn)用了“人與天地相參”“人是一個(gè)有機(jī)整體”的動(dòng)態(tài)整體的方法來(lái)研究黃疸的。挖掘這些重要觀點(diǎn)，對(duì)臨床上辨治黃疸確有啟發(fā)意義。

1 黃疸病證特點(diǎn)鮮明，易于鑒別

《內(nèi)經(jīng)》所述黃疸的病證表現(xiàn)，與今之中醫(yī)所論黃疸的癥狀表現(xiàn)基本相同。即黃疸以身、目、尿黃為特點(diǎn)。例如《素問·平人氣象論》云，“目黃者曰黃疸”“溺黃赤安臥者，黃疸”。[1]身黃，即全身皮膚均勻黃染，并非局部發(fā)黃；目黃，即目之白睛均勻黃染，并非胬肉攀睛之脂黃；溺黃，即小便黃或黃赤，甚則如茶色。臨床上單憑溺黃一癥，不能診斷為黃疸。溺黃不一定身目發(fā)黃，而身黃目黃必見溺黃。

在此基礎(chǔ)上《內(nèi)經(jīng)》又特別指出，黃疸嚴(yán)重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)齒垢黃、爪甲黃?！鹅`樞·論疾診尺》云：“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！泵鞔鷱埦霸烂鞔_提出身目溺黃的“膽黃證”，是由于“膽傷氣敗而膽液泄”所致，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膽紅素隨血液循環(huán)到達(dá)全身而發(fā)黃的認(rèn)識(shí)是一致的。

2 五運(yùn)六氣失常，引發(fā)時(shí)疫黃疸

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，六淫太過(guò)是引發(fā)黃疸的外因，在六淫中，以濕、熱、寒、風(fēng)邪氣所致黃疸比較常見。尤其值得注意的是，《內(nèi)經(jīng)》特別提出了五運(yùn)六氣失常,甚至其時(shí)有疫癘之氣，均能引發(fā)黃疸。時(shí)疫所致黃疸具有傳染性，其病因?qū)僖甙O之邪。這一重要觀點(diǎn)值得關(guān)注。

2.1 四之氣濕熱交蒸，易發(fā)黃疸 《素問·六元正紀(jì)大論》云：“凡此少陰司天之政……四之氣，溽暑至，大雨時(shí)行，寒熱互至，民病寒熱，嗌干，黃疸，鼽衄，飲發(fā)?！变?，指濕潤(rùn)之氣；暑，指炎熱之氣；寒熱，此指瘧疾。意為少陰君火司天之年，即年支是子或午的年份，客氣的四之氣為太陰濕土，即大暑至秋分這個(gè)時(shí)段，氣候表現(xiàn)是雨水偏多。氣候偏濕偏熱，加之少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，氣候寒熱互至，忽冷忽熱，四之氣又濕熱交蒸。濕氣偏勝，如果感受了當(dāng)令濕熱交蒸的邪氣，易引發(fā)黃疸、瘧疾、鼽衄、水飲等病證[2]。

《素問·六元正紀(jì)大論》又云：“凡此厥陰司天之政，氣化運(yùn)行后天……四之氣，溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃疸而為肘腫?！北?，相博，相互作用；左之上，指客氣的四之氣，即司天的左間氣。指出厥陰風(fēng)木司天之年，即年支為巳或亥的年份，四之氣大暑至秋分這個(gè)時(shí)段主氣為太陰濕土，客氣為少陰君火，氣候表現(xiàn)為濕熱交蒸，人體在濕熱交蒸的氣候條件下，易出現(xiàn)黃疸浮腫。

由上述可知，黃疸易發(fā)的時(shí)間段是四之氣大暑之后至秋分之前，引發(fā)黃疸的氣候條件是濕熱交蒸。

2.2 黃?；撸l(fā)黃疸 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，黃疸還因疫癘之氣所引起。例如《素問·本病論》指出：“是故子午之歲，太陰升天……升天不前，即風(fēng)埃四起，時(shí)舉?；瑁隄癫换?。民病風(fēng)厥涎潮，偏痹不隨，脹滿。久而伏郁，即黃?；咭病Ｃ癫∝餐?，臉肢府黃疸，滿閉，濕令弗布，雨化乃微?！秉S?；撸肝逡咧械耐烈?。在年支是子或午的年份少陰君火司天，由于氣運(yùn)太過(guò)，致使下一年太陰濕土司天之氣被郁不能升為司天之氣。若遇壬子之歲則風(fēng)氣更勝。風(fēng)能勝濕，這種情況下導(dǎo)致的異常氣候是風(fēng)塵四起，塵?；杳桑瑵駳獠蛔?，缺少雨水。人體在這種風(fēng)氣偏勝，濕氣被郁，不降雨水的異常氣候條件下，易引發(fā)風(fēng)厥涎潮、偏痹不隨、脹滿；如果風(fēng)氣偏勝，濕氣被郁太過(guò)，郁而發(fā)之，久則黃?；撸瑒t導(dǎo)致死亡、黃疸，滿閉等病證。

由疫癘所引起的黃疸具有傳染性，早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)提出，晉代葛洪在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題。葛洪在《肘后備急方》卷二提出了“時(shí)行病發(fā)黃”的觀點(diǎn)，并指出其治法：“治時(shí)行病發(fā)黃方：茵陳六兩，大黃二兩，梔子十二枚。以水一斗，先煮茵陳，取五升，去滓，內(nèi)二物，又煮取三升，分四服亦可兼取黃疸中雜治法差?！庇种赋鲇酶?、灼舌邊白脈“紫血出數(shù)升”之法，治療時(shí)疫發(fā)黃的方法[3]。葛洪認(rèn)為，黃疸病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療至關(guān)重要。曰：“此歲又有膚黃病，初唯覺四肢沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃，及舉身皆黃。急令溺白紙，紙即如柏染者，此熱毒已入內(nèi)，急治之。若初覺，便作瓜蒂赤豆散，吹鼻中，鼻中黃計(jì)出數(shù)升者，多瘥?！睂?duì)今之臨床多有啟發(fā)。

2.3 寒淫所勝，引發(fā)黃疸 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，太陽(yáng)寒水司天之歲，寒氣偏勝，水能克火，邪氣擾心，故多好發(fā)心病，致使氣機(jī)不暢，出現(xiàn)胸腹?jié)M手熱、肘攣腋腫等相關(guān)臟腑的疾病。若病情沒有及時(shí)得到控制，病情繼續(xù)發(fā)展則熱毒內(nèi)陷心包，出現(xiàn)黃疸、神志錯(cuò)亂等危重癥候，其機(jī)制是心陽(yáng)被寒邪所傷。正如《素問·至真要大論》云：“太陽(yáng)司天，寒淫所勝……胸腹?jié)M，手熱，肘攣，腋腫，心澹澹大動(dòng)，胸脅胃脘不安，面赤目黃，善噫，嗌干，甚則色火臺(tái)，渴而欲飲，病本于心。”

2.4 風(fēng)氣入于陽(yáng)明，易發(fā)黃疸 風(fēng)為陽(yáng)邪，侵入陽(yáng)明之經(jīng)脈，邪從火化，胃中內(nèi)熱，邪熱循脈上至目?jī)?nèi)眥，則目黃；倘若其人是肥胖體質(zhì)，濕熱內(nèi)盛，則風(fēng)氣不得外泄，風(fēng)濕熱邪交結(jié)不解留于體內(nèi)，相互交蒸引發(fā)黃疸。例如《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)氣與陽(yáng)明之胃，循脈而上至目?jī)?nèi)眥，其人肥則風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而黃。”

3 黃疸涉及多臟腑經(jīng)脈

《內(nèi)經(jīng)》明確指出與黃疸有關(guān)的臟腑經(jīng)脈有脾、胃、大腸、小腸、心、心包、腎、膀胱及其經(jīng)脈。然與黃疸發(fā)病關(guān)系最密切的是脾胃，經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)逆亂是黃疸的主要機(jī)制。

3.1 脾風(fēng)發(fā)黃 《素問·玉機(jī)真藏論》指出：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃。”外邪傳里，侵入臟腑，肝病傳脾，脾熱濕郁，故發(fā)黃疸。又《靈樞·論疾診尺》指出：“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黃在脾。”也指出了脾熱濕郁是黃疸的主要病機(jī)。本證治療當(dāng)清脾利濕，可選茵陳蒿湯。

3.2 脾濕發(fā)黃 《靈樞·論疾診尺》指出：黃疸“安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“是主脾所生病者，舌本病，體不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急……黃疸?！逼袼曼S疸，除黃疸以外，尚有一派脾中濕盛的證候。濕多從寒化，寒濕發(fā)黃，當(dāng)用健脾利濕之法退黃，可用茵陳四苓湯加減。若寒濕較重，陽(yáng)氣受傷者當(dāng)溫陽(yáng)化濕退黃，可用茵陳附子干姜湯。

3.3 胃熱發(fā)黃 《素問·風(fēng)論》指出：“風(fēng)氣與陽(yáng)明之胃，循脈而上至目?jī)?nèi)眥，其人肥則風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而黃?！蓖庑叭胛?，素體壯盛，邪從熱化，故為胃中內(nèi)熱而發(fā)黃?！鹅`樞·經(jīng)脈》也指出了胃熱發(fā)黃的癥狀如“身以前皆熱”“消谷善饑，溺色黃”“目黃口干”等。此黃疸當(dāng)為實(shí)熱內(nèi)盛，或見大便難、小便不利等癥，當(dāng)用清瀉胃熱之法以退黃，可選梔子大黃湯或大黃硝石湯加減。

3.4 腎熱發(fā)黃 《靈樞·經(jīng)脈》指出：“是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸?！贝四四I陰不足所致黃疸。張景岳注為：“陰虛陽(yáng)實(shí)，故為黃疸?！睗駸嵊艟帽貍I陰，苦燥之品用之大過(guò)也傷腎陰，腎精素虧，房勞過(guò)度之人腎陰亦匱乏。陰虛而內(nèi)熱,又傷濕熱，易成黃疸。本證治療宜滋陰清熱退黃，方選知柏地黃湯[4]。

3.5 心熱發(fā)黃 《靈樞·經(jīng)脈》指出，“是主心所生病者，目黃脅痛”“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，是動(dòng)則病，手心熱……心澹澹大動(dòng)，面赤目黃，喜笑不休”。此為熱毒內(nèi)陷心包，出現(xiàn)黃疸、神志錯(cuò)亂等證。本證起病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，在臨床上稱之為“急黃”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“肝昏迷”與此相似。由于濕熱毒盛，致使神志昏迷、小便不利、大便不通，治當(dāng)清熱解毒，瀉火開竅，可用瀉心湯合安宮牛黃丸之類加減?！鹅`樞·經(jīng)脈》還提到了小腸經(jīng)脈氣機(jī)逆亂也可致黃，云：“小腸手太陽(yáng)之脈，是主液所生病，耳聾，目黃，頰腫，頸頜肩 肘臂外后廉痛?！焙笫泪t(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上有又所發(fā)揮，提出了各自不同的觀點(diǎn)。例如：漢代張仲景在《金匱要略·黃疸》將疸分為谷疸、酒疸、女勞疸3種，隋朝巢元方《諸病源候論》卷之十二黃病諸候及二十五九疸候?qū)惴譃槲葛?、心疸、腎疸、腸疸、膏疸、舌疸、體疸、肉疸、肝疸[5]。唐代孫思邈《千金要方》卷十將黃疸分為黃汗、黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸5種。明代李中梓根據(jù)黃疸的濕與熱偏重,將黃疸分陰黃和陽(yáng)黃兩大類。明代張景岳分疸為陽(yáng)黃、陰黃、表邪發(fā)黃、膽黃4類。

《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用了人與天地相參的觀點(diǎn)來(lái)研究黃疸，確有其獨(dú)特性。外感六淫邪氣、五運(yùn)六氣異常變化、感受時(shí)疫之邪可致黃疸的理論觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起重視。

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963.

[2]蘇穎.中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009.

[3]晉·葛洪.肘后備急方[M].天津:天津科技出版社,2011.

[4]明·張介賓.景岳全書[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1959.

[5]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.