★ 李君仙

(江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 南昌330006)

脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，通常分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。現(xiàn)錄臨證運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合成功治療巨大脂肪肝1例于次。

1 病例介紹

患者劉某某(病案號：23893 )，男，36歲，因“身、目、尿黃伴上腹痛10天”于2008年10月31日入院。患者伴見納差、厭油、肢軟乏力，無吐瀉，無發(fā)熱，無皮膚瘙癢，無大便顏色變淺。既往體健。有長期飲酒史，日1斤約20年。無疫水接觸史。此次發(fā)病前無服用肝損藥物史。體格檢查：形體消瘦，皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，心肺無異常。腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛。肝右肋下約13cm(近乎平臍)，中等硬度，邊緣較鈍，無結(jié)節(jié)，無觸壓痛，聽診未聞及血管雜音。脾肋下未觸及。腹水征陰性。舌紅苔白，脈弦。余(-)。輔助檢查：乙肝兩對半HBsAB(+)，余(-)。甲肝抗體、戊肝抗體、甲胎蛋白均陰性。肝功能示：TBIL 149.2 umol/L，DBIL 82.9 umol/L，ALT 203 U/L，AST 272.1 U/L，GGT 3 160 U/L，ALP 705 U/L，TP 66.3 g/L，ALB 34.3 g/L。血脂全套示：TG 1.02 mmol/L，CHOL 6.68 mmol/L。血常規(guī)正常。尿常規(guī)：膽紅素+，尿膽原3+。B超提示：肝大(上界5-6肋間，右肋下最大斜徑12.7cm)，肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，膽囊大，門靜脈及肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。上腹部CT平掃示肝大(上下徑約22cm)肝實(shí)質(zhì)密度普遍性降低，考慮重度脂肪肝。胃鏡示食道炎、糜爛性胃炎、幽門潰瘍。通過以上輔助檢查，并結(jié)合病史體征，可排除阻塞性黃疸、肝癌、血吸蟲性肝炎等疾病，診斷為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎。入院后予以戒酒，休息，護(hù)肝利膽退黃(注射用復(fù)方甘草酸單胺S、肌苷注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液、25%硫酸鎂注射液、維生素K1及維生素B1注射液)，抑酸(泮托拉唑注射液、奧美拉唑腸溶片)硫糖鋁護(hù)胃、阿莫西林及克拉霉素抗幽門螺桿菌治療。入院第2天加用疏肝利膽、清熱化濕、理氣活血、調(diào)中化脂中藥治療(藥用：柴胡12g，黃芩6g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草6g，丹參20g，郁金10g，云茯苓15g，生山楂15g，八月扎10g，生牡蠣20g，茵陳12g，水煎服，每日1劑)直至11月21日出院。1周后患者黃疸明顯消退，腹痛納差厭油乏力癥狀消失。出院前體檢肝右肋下2cm。肝功能除GGT 218.4U/L，DBIL 10.5umol/L外均正常。復(fù)查B超肝上界六肋間，右肋下最大斜徑2.1cm。11月25日復(fù)查CT，與前片比較肝實(shí)質(zhì)密度明顯增高，肝大及脂肪肝明顯改善?；颊呔薮笾靖卧谥委煻潭?1天時(shí)間內(nèi)縮小10cm。

2 體會

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酗酒可因乙醇的毒性作用而導(dǎo)致酒精性肝病，常見為脂肪肝、酒精性肝炎，部分患者可發(fā)展成肝硬變。乙醇具有直接的肝臟毒性，乙醇在肝內(nèi)代謝產(chǎn)物及代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損害的主要原因。受損肝細(xì)胞呈混腫、氣球樣變和脂肪變性。肝細(xì)胞脂肪變是指肝細(xì)胞漿內(nèi)有脂質(zhì)蓄積，肝臟明顯腫大。本患者即由酒精中毒所致肝臟脂肪變性及肝細(xì)胞混濁腫脹，體積明顯擴(kuò)大，毛細(xì)膽管受壓或因炎性刺激充血水腫，管徑變小，膽汁引流不暢而淤積。治療首當(dāng)戒酒，去除病因后，可避免肝細(xì)胞繼續(xù)受損，為肝細(xì)胞的修復(fù)創(chuàng)造了條件。復(fù)方甘草酸單胺S 、肌苷注射液護(hù)肝治療，激活丙酮酸氧化酶類，抑制自由基和過氧化脂的產(chǎn)生和形成，保護(hù)溶酶體膜及線粒體，減輕肝細(xì)胞的損傷，使處于低能缺氧狀態(tài)下的肝細(xì)胞能繼續(xù)順利進(jìn)行代謝。利膽治療，有助于膽汁引流，減輕毛細(xì)膽管膽汁淤積和炎性反應(yīng)，加速肝細(xì)胞的修復(fù)。

中藥治療也發(fā)揮了重大作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病多因酗酒或飲食肥甘厚膩損傷脾胃，健運(yùn)失職，水濕痰飲停留中焦，郁而化熱，濕熱瘀毒阻滯，進(jìn)而影響肝膽氣機(jī)之疏泄，膽汁排泄不暢而外溢，故身目皆黃；中焦氣機(jī)為濕熱所阻，不通則痛；脾胃損傷，納運(yùn)無權(quán)，濕熱蘊(yùn)阻，則見納差、厭油、肢軟乏力；舌紅苔白，脈弦，皆為肝膽濕熱之象。治療當(dāng)以疏肝利膽，清熱化濕，理氣活血，調(diào)中化脂為法。處方以小柴胡湯加丹參、郁金、八月札、茵陳、生山楂等藥。藥中病機(jī)，故收效甚捷。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，中藥柴胡、黃芩、茵陳、郁金、甘草均有保肝利膽作用，茵陳對動(dòng)物肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變、脂肪變與壞死有程度不等的減輕，使肝細(xì)胞糖原與核糖核酸含量有所恢復(fù)或接近正常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性顯著降低，有明顯回縮肝腫大作用。柴胡、丹參、郁金、茵陳、山楂、甘草有護(hù)肝降脂作用，柴胡及其有效成分柴胡皂甙有抗炎作用，柴胡皂甙又有降低血漿膽固醇作用，柴胡有較好的抗脂肪肝、抗肝損傷、利膽、降轉(zhuǎn)氨酶作用。丹參有利于肝臟微循環(huán)的血流灌注，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，并能降低微循環(huán)中的乳酸含量。微循環(huán)的改善，使缺血、缺氧的肝細(xì)胞代謝障礙減輕，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)與再生，對肝有回縮作用。甘草對肝損傷有明顯保護(hù)作用，能顯著減輕肝細(xì)胞的變性和壞死，促使肝細(xì)胞內(nèi)糖原和核糖核酸恢復(fù)，顯著降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療有助于改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)肝細(xì)胞對脂肪酸的氧化能力，抑制自由基產(chǎn)生，減少乳酸積聚，促進(jìn)肝細(xì)胞新陳代謝，使得因缺血缺氧中毒腫脹的肝細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)得以修復(fù)。