★ 肖德龍 指導(dǎo)：洪恩四 常曉波

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation, GHS)，是腦卒中后偏癱患者的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致肩痛、水腫、肩手綜合征(RSD)等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因之一[1]。該病多數(shù)在腦卒中發(fā)病后3周內(nèi)，特別是偏癱側(cè)上肢松弛狀態(tài)下發(fā)生，國外報(bào)道其發(fā)生率為50%～90%[2,3]，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為40.9%～70%[4,6]。本文主要對腦卒中后GHS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與診斷、康復(fù)治療綜述如下。

1 GHS的發(fā)病機(jī)制

1.1 肩關(guān)節(jié)鎖定機(jī)制的喪失[5-7]正常情況下肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外，肱骨頭向下運(yùn)動時(shí)需移向外側(cè)，而關(guān)節(jié)盂面就向上方傾斜，因此肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制對預(yù)防向下脫位起著重要作用。腦卒中后，患肢由于肩胛骨周圍肌肉力量的失衡導(dǎo)致肩胛骨下沉、內(nèi)收或后縮時(shí)，肱骨在體側(cè)相對于肩胛骨是外展位，此時(shí)關(guān)節(jié)囊不再被拉緊，肱骨頭容易向下滑出關(guān)節(jié)盂，從而失去正常鎖定機(jī)制的支撐。

1.2 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力降低和萎縮[5-7]肩關(guān)節(jié)具有穩(wěn)定性差而活動性好的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)壯的肌肉系統(tǒng)部分地彌補(bǔ)肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，主要依靠岡上肌和喙肱韌帶、岡下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊，防止肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的肌肉是那些肌纖維呈水平走向的肌肉特別是岡上肌、三角肌及岡下肌后部。然而，偏癱患肢的岡上肌、三角肌及岡下肌的后部肌肉明顯萎縮，不能活動以取代關(guān)節(jié)囊的作用，因而出現(xiàn)GHS。

1.3 造成GHS的其他因素 (1)錐體束受損比較重，脊髓休克期較長，致患體呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，出現(xiàn)無或低肌力狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，加之患肢自身重力的作用，均可以造成GHS[8]。(2)老年患者組織老化，細(xì)胞衰老及營養(yǎng)循環(huán)障礙而致關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，易發(fā)生GHS。(3)早期未注意患肢正確的體位，早期護(hù)理不當(dāng)?shù)臓坷现虿磺‘?dāng)?shù)腻憻捒稍斐杉珀P(guān)節(jié)囊韌帶松弛，造成GHS。

2 GHS的臨床表現(xiàn)與診斷

2.1 臨床表現(xiàn) GHS是指盂肱關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性的改變，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間可以觸及的間隙，其臨床表現(xiàn)為肩胛帶下、肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患側(cè)呈翼狀肩[6]，同時(shí)岡上肌、三角肌及岡下肌的后部可見明顯萎縮，其并發(fā)癥為肩痛、肩手綜合征、水腫等。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年全國第四次腦血管會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》，排除肩部外傷，按照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中的GHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者取坐位，GHS時(shí)肩峰下沉或可觸及凹陷，肩關(guān)節(jié)正位片示患側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm或患側(cè)上述間隙比健側(cè)寬10mm，上肢下垂時(shí)患者可感到肩部不適或疼痛，將上肢被動托起時(shí)疼痛或不適減輕。

3 GHS的康復(fù)治療

3.1 針灸治療 針灸治療肩關(guān)節(jié)半脫位具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，在早期可促進(jìn)肌力提高，后期具有抗攣縮作用，針刺利于改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)等多方面效應(yīng)，針刺還具有促進(jìn)患肢神經(jīng)感覺與運(yùn)動傳導(dǎo)速度的作用[10]，從而有利于GHS的康復(fù)。

3.1.1 針刺 單獨(dú)使用針刺治療GHS的報(bào)道較少。周淼焱等[11]將58例患者采用醒腦開竅針法配合刺絡(luò)法為主進(jìn)行治療，觀察治療前后臨床療效、肩關(guān)節(jié)疼痛評定及神經(jīng)系統(tǒng)缺損程度，總療效肩關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)缺損方面明顯改善(P<0.05)。

3.1.2 電針 電針多用于對偏癱患者肌力的康復(fù)。陸瑾等[12]將60例GHS患者采用電針(穴取肩髃、肩髎、肩貞等)結(jié)合康復(fù)治療，康復(fù)組采用單純康復(fù)治療，兩組在肩關(guān)節(jié)疼痛積分、被動肩關(guān)節(jié)活動度、三角肌中群肌力、上肢運(yùn)動功能級別等方面的評定結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究表明，電針結(jié)合康復(fù)手法治療，可通過多個(gè)作用環(huán)節(jié)，對肩關(guān)節(jié)及肩鉀骨周圍肌肉的肌力和肌張力發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用，從而有效改善GHS。

3.1.3 頭針 頭針療法是針刺大腦皮層功能定位區(qū)的相應(yīng)頭皮區(qū)，主要能通過擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，激發(fā)大腦皮層功能區(qū)的生理功能及增強(qiáng)中樞外周傳導(dǎo)功能等方面，直接調(diào)整腦卒中患者機(jī)能狀態(tài)[13]。趙一宇等[14]應(yīng)用頭針配合康復(fù)手法治療偏癱GHS，總有效率達(dá)100%，而單純應(yīng)用康復(fù)手法觀察組有效率僅81.4%，有效率具有顯著差異性(P<0.01)。

3.2 推拿治療 袁洪雷等[15]通過推拿手法治療腦卒中后GHS患者60例，療效滿意。認(rèn)為通過推拿按摩手法平補(bǔ)肝腎、運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)經(jīng)筋、活利關(guān)節(jié)，選取局部穴位進(jìn)行有效按壓刺激以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、松解肌肉粘連的目的，運(yùn)用關(guān)節(jié)脫位整復(fù)手法使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂對位良好，保證關(guān)節(jié)的正常修復(fù)，解除局部神經(jīng)的卡壓，防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣與萎縮，從而改善其生活質(zhì)量，降低GHS發(fā)生率。

3.3 物理因子治療 物理因子療法主要有電刺激、超短波、超聲、脈沖、磁療等，其中，最常用是電刺激療法，也是正在研究的治療GHS的有效治療手段之一，以電刺激作用于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，通過調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能改善GHS及運(yùn)動功能障礙[16]。楊朝輝等[17]應(yīng)用薈萃分析法檢驗(yàn)表面電刺激岡上肌和三角肌后部肌肉防治腦卒中后GHS的有效性，表明在病程早期電刺激岡上肌和三角肌后部可以預(yù)防GHS，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，在病程后期開始電刺激治療可以減輕肩痛。

3.3.1 功能性電刺激 劉健等[18]將48例腦卒中偏癱患者接受常規(guī)臨床治療和康復(fù)治療，兩組GHS與上肢運(yùn)動功能均較治療前有改善(P<0.001)，且功能性電刺激組改善更明顯，與肩托組比較差異有顯著意義(P<0.001)，則表明功能性電刺激應(yīng)用于治療偏癱患者的患側(cè)上肢，可改善患側(cè)GHS和上肢的運(yùn)動功能。

3.3.2 中頻電刺激 張子英等[19]將80例腦卒中后GHS患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，其中頻電刺激組總有效率為70.0%，常規(guī)康復(fù)組為47.5%，故中頻電刺激對GHS的治療療效是肯定的，值得臨床早期應(yīng)用。

3.3.3 肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激 許佳等[20]將60例腦卒中GHS患者給予常規(guī)康復(fù)治療，經(jīng)過6周后，肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激療法組復(fù)位率明顯高于單純常規(guī)治療、神經(jīng)肌肉電刺激療法(45%、15%、25%，P<0.005)，故肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中GHS優(yōu)于單純常規(guī)治療方法和神經(jīng)肌肉電刺激療法。

3.4 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法對腦卒中后GHS的恢復(fù)至關(guān)重要，Snels等[21]建議應(yīng)該盡早開始預(yù)防治療，通常在腦卒中后1～2天開始，通過早期被動關(guān)節(jié)活動來維持上肢支持和關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防肌肉攣縮與廢用性萎縮。同時(shí)在保護(hù)肩關(guān)節(jié)正確位置的前提下，盡早進(jìn)行主動運(yùn)動，目前常見的運(yùn)動方式主要有Bobath式[22]與Brunnstrom式[23]。于大川等[24]將15例腦卒中后GHS患者，主要通過以下訓(xùn)練方法：①治療室訓(xùn)練方法：肩胛上提訓(xùn)練、誘發(fā)患者肩關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練、肩抗阻上提訓(xùn)練；②家庭、病房訓(xùn)練方法：坐位于Bobath握手、上肢上舉訓(xùn)練、仰臥位向健側(cè)翻身訓(xùn)練。經(jīng)6周后康復(fù)訓(xùn)練后GHS的距離(肩峰到肱骨大結(jié)節(jié)的距離)都有縮小。

3.5 PNF技術(shù) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法[25](proprioceptive neuromuscular facilitator，PNF)，由美國內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)生理學(xué)家Herman Kabat在20世紀(jì)40年代創(chuàng)立。楊丹丹等[26]采用PNF技術(shù)肩胛帶模式，包括前伸一后縮和前縮一后伸兩組對角線運(yùn)動，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動，增強(qiáng)菱形肌、前鋸肌、背闊肌、斜方肌及肩胛肌的肌力；通過上肢單、雙側(cè)D2屈模式，增強(qiáng)三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌和小圓肌的肌力；通過肩胛帶模式中肩胛骨的向上、向前運(yùn)動，糾正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩胛骨的“鎖定機(jī)制”，通過增強(qiáng)肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，從而使GHS明顯改善。

3.6 康復(fù)護(hù)理 對GHS患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的早期康復(fù)護(hù)理可提高康復(fù)療效、縮短康復(fù)周期，對提高患者的日常生活自理能力及生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低致殘率有重要意義[27]。袁光輝[28]將100例腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，常規(guī)藥物治療的同時(shí)觀察組通過矯正肩胛骨姿勢、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和張力、保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動活動等措施進(jìn)行康復(fù)護(hù)理治療，則觀察組患側(cè)上肢運(yùn)動功能及ADL明顯提高，優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 討論

縱觀文獻(xiàn)，對腦卒中后GHS來說，早期康復(fù)護(hù)理、運(yùn)動療法及對患者的心理疏導(dǎo)至關(guān)重要，可預(yù)防GHS發(fā)生發(fā)展，提高患側(cè)上肢運(yùn)動功能。從臨床報(bào)道來看，目前主要以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸推拿治療為主，配合電刺激、超短波、超聲、脈沖、磁療等物理因子進(jìn)行治療，或采用PNF技術(shù)。在物理療法中，以功能性電刺激治療運(yùn)用最為廣泛，對于偏癱患者肌力的康復(fù)多使用電針，電針結(jié)合康復(fù)治療GHS臨床報(bào)道最多，且療效顯著。腦卒中后GHS的康復(fù)多不采取單一的治療方法，往往是兩者或三者治療手段的結(jié)合。因此，早預(yù)防、早診斷、早治療，以針灸﹑推拿、物理療法﹑運(yùn)動療法等綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者具有良好的療效。

誠然，本文篩選出的文獻(xiàn)在臨床研究設(shè)計(jì)方面還存在一些不足，有待進(jìn)一步探討和改進(jìn)：①大部分只提及診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)，鮮有提到排除標(biāo)準(zhǔn)。②大部分樣本含量普遍較少，缺乏可信度。③大部分提供組間基線資料數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)不夠詳實(shí)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。④部分試驗(yàn)采用療效評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故導(dǎo)致試驗(yàn)之間橫向可比性差。⑤絕大數(shù)都忽略了對治療療效的遠(yuǎn)期觀察，未進(jìn)行隨訪。⑥大部分研究都在證實(shí)此治療手段治療本病的有效性，但缺乏對規(guī)范化治療方案的研究，可重復(fù)性差。故有必要深入研究腦卒中后GHS的治療機(jī)理，并以簡便可行的康復(fù)評定方法進(jìn)一步篩選出有效的治療方案，不斷完善臨床研究設(shè)計(jì)，進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，提高治療腦卒中后GHS的臨床療效。

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