★ 王麗珍 指導(dǎo)：蔣小敏

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

伍炳彩教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜病的診治，其臨床應(yīng)用經(jīng)方常收捷效。現(xiàn)茲選取其小柴胡湯加溫膽湯驗(yàn)案三則介紹如下。

1 頭暈

鄧某某，64歲，女，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，晨起白色痰，胸悶，肩部脹痛，關(guān)節(jié)酸痛，腰酸脹痛，夜間轉(zhuǎn)筋?？诟刹挥嫞诳?，口粘，尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦寸浮。西醫(yī)診斷為：1.腦動(dòng)脈供血不足，2.頸椎間盤(pán)突出。治以和解少陽(yáng)，清熱化痰。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實(shí)6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，天麻10g。連服7劑，頭暈減輕，再服7劑諸癥已無(wú)。

按語(yǔ)：《傷寒論》少陽(yáng)篇曰：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！庇盅裕骸暗?jiàn)一證便是，不必悉具?！鳖^暈，口苦，口干此為少陽(yáng)病，《丹溪心法》認(rèn)為：“無(wú)痰不作?！?。頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，晨起白色痰，胸悶，口干不欲飲，口粘，尿黃，舌紅苔黃膩，此為痰熱之象。因少陽(yáng)主樞，樞機(jī)不運(yùn)，三焦功能失調(diào)。外感風(fēng)熱，邪郁少陽(yáng)，膽火上逆，痰熱上擾清竅而致頭暈。治宜疏風(fēng)解表，兼以清熱化痰。用小柴胡湯利樞機(jī)，溫膽湯祛痰和膽，加天麻祛風(fēng)平肝，頭暈得除。

2 失眠

李某某，50歲，女，失眠一月，入睡困難易醒，夢(mèng)多心煩，胸悶氣短，記憶力下降，易緊張，脅痛，少腹痛，口渴不欲飲水，舌紅苔黃脈沉稍數(shù)。治以疏利氣機(jī)，利膽和胃安神。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實(shí)6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，浮小麥15g，炒棗仁15g，夜交藤15g。連服10劑，睡眠得安。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣滿(mǎn)不得入陰，陰氣虛故目不得瞑?！庇盅裕骸拔覆缓蛣t臥不安?！鼻橹静凰欤瑧n(yōu)思郁結(jié)是失眠的重要的因素。憂(yōu)思則傷脾，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，郁而成痰熱。郁結(jié)則傷肝，肝氣乘脾，亦能釀生痰熱。憂(yōu)思郁結(jié)造成痰熱上擾，心神不安而失眠。[1]小柴胡湯疏利三焦以條暢氣機(jī)，溫膽湯清熱除痰、利膽和胃安神。加浮小麥，炒棗仁，夜交藤，合甘麥大棗湯之意，柔肝養(yǎng)心。氣機(jī)得疏，痰熱得去，心神自安。

3 胸悶

劉某某，36歲，男，陣發(fā)性胸悶、心悸2月余，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)，胸悶、心悸發(fā)作時(shí)伴血壓升高，手足發(fā)麻，頭暈，耳鳴，手抖，瀕死感，腳無(wú)力，惡心感。刻下：惡心，腹脹，噯氣，反酸，口干，口苦，太陽(yáng)穴痛，痰多，大便時(shí)干時(shí)稀，尿黃，咽紅，關(guān)節(jié)痛。脈弦滑。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能征。此證屬樞機(jī)不利，痰熱阻于胸膈，治以和解少陽(yáng)，祛痰利胸。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實(shí)6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g。服7劑胸悶減輕，后配合銀花10g，連翹10g，射干10g，牛蒡子5g，馬勃5g，茯苓10g，杏仁10g，甘草6g，郁金10g，枇杷葉10g。研末水沖服。再服14劑，胸悶大減。

按語(yǔ)：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”。痰熱痹阻于胸膈，胸中陽(yáng)氣不達(dá)于外，故為胸悶。胸悶，心悸，惡心，腹脹，噯氣，反酸，口干，口苦，痰多為痰熱之象。手足發(fā)麻，頭暈，耳鳴，手抖，太陽(yáng)穴痛，為少陽(yáng)風(fēng)火擾其經(jīng)脈，且張景岳《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)·臟腑有合三焦曰孤府》云：“孤之府，為臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大府也。”胸膈位于表里之間，屬于三焦焦膜的范疇。痰熱彌漫于三焦，胸陽(yáng)不振。小柴胡湯加溫膽湯和解少陽(yáng)，祛痰利胸，胸悶得除。

4 討論

上述三案，雖主要病狀各有不同，案一以頭暈為主，案二以失眠為主，案三以胸悶為主。但其病因均為少陽(yáng)樞機(jī)不利，痰熱內(nèi)擾。上擾清竅清陽(yáng)不升，則頭暈；憂(yōu)思郁結(jié)，痰熱內(nèi)生則不寐；痰擾胸膈則胸悶；故用小柴胡加溫膽湯。柴胡輕清升散，疏邪透表；黃芩苦寒，善清少陽(yáng)相火，配合柴胡一散一清，共解少陽(yáng)之邪；半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，以人參、甘草為伍，以生姜、大棗為使，益胃氣，生津液，和營(yíng)衛(wèi)，其氣和暢。共奏利轉(zhuǎn)樞機(jī)，平膽祛痰之功。

小柴胡湯加溫膽湯合用，有廣泛的臨床意義。由于少陽(yáng)膽經(jīng)與三焦經(jīng)的生理上莫大的關(guān)聯(lián)性，故病理上手少陽(yáng)三焦易與足少陽(yáng)膽協(xié)同為病。足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)?！锻ㄋ讉摗泛涡闵皆疲骸白闵訇?yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾，膽火熾，必犯胃而液郁為痰。”《難經(jīng)·六十六難》提出：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣(上、中、下焦之氣)，經(jīng)歷于五臟六腑”。說(shuō)明三焦是水液和陽(yáng)氣運(yùn)行的通道。[2]三焦通利而少陽(yáng)和，則膽氣清寧。反之，膽為甲木，膽郁則不能生發(fā)，于是土不能得木而達(dá)也。土不達(dá)則痰涎易生。[3]痰生則會(huì)阻滯氣血運(yùn)行，加重肝膽氣機(jī)郁結(jié)，阻滯三焦氣道、水道的通暢性。氣機(jī)受阻，痰濁為急，故以小柴胡湯加溫膽湯合而用之。此方既能清透上焦，疏肝解郁，調(diào)和脾胃，扶正祛邪，調(diào)整氣機(jī)升降出入；又能理氣化痰安神，調(diào)和膽胃，和中有補(bǔ)，補(bǔ)瀉兼施。本篇用小柴胡湯加溫膽湯加減舉出三個(gè)病案，由此可見(jiàn)，臨床應(yīng)用抓住其病因病機(jī)，運(yùn)用時(shí)則可舉一反三治療各種疾病，以提高臨床療效。

[1]許啟蒙.熊繼柏運(yùn)用溫膽湯治療心腦病證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2003，44(3)：177-178.

[2]程方平.梅國(guó)強(qiáng)運(yùn)用柴胡溫膽湯辨治手足少陽(yáng)同病學(xué)術(shù)思想[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32(2)：22-23.

[3]周亞玲.加減溫膽湯治療失眠探析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(22)：69.