蔣裕娟

（南通市通州人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇226300）

肝膽管結(jié)石是一種難治性膽道疾病，患病率在結(jié)石性膽管疾病中達(dá)80%以上[1]。隨著微創(chuàng)膽道外科診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的日益成熟，如腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等都已成為診治膽道疾病的有效方法。但對(duì)肝內(nèi)膽管鑄狀結(jié)石，肝門(mén)部或膽總管遠(yuǎn)端嵌頓結(jié)石，這些常用方法難以取出，必須碎石后才能取出[2]。2010年1月—2013年1月，我院共收治腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝膽管結(jié)石20例，均獲得良好的治療效果，護(hù)理體會(huì)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難取性肝膽管結(jié)石20例，女8例、男12例，年齡28～72歲，平均52歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石嵌頓13例，肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓2例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例。術(shù)前行B超、CT、MRCP、ERCP等檢查，證實(shí)十二指腸鏡或膽道鏡難以取出或不能取盡結(jié)石?；颊呔鶡o(wú)腹部皮膚或腹壁組織感染、腸梗阻、凝血功能異常和嚴(yán)重心肺疾患。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取平臥位，左側(cè)傾斜30°，頭高腳低位。配合醫(yī)師消毒鋪巾常規(guī)用四孔法置入腹腔鏡全套，建立氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下仔細(xì)解剖游離膽囊三角，分離出膽囊管，膽囊動(dòng)脈，分別用Hem-o-lok夾閉后切斷。用彈簧鉗夾膽囊向右外側(cè)牽引，再用電凝鉤切除膽囊。然后充分暴露出膽總管視野。對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石嵌頓患者，切開(kāi)膽總管,膽道鏡探查下取石，放置入一次性取物袋內(nèi)。取石困難者用鈥激光碎石，功率為0.8～1.0J/5～8Hz，從 10mmTrocar置入膽道鏡，沿膽總管上下探查。將鈥激光光纖從工作通道置入，光纖頭端超出膽道鏡5mm以上，抵住結(jié)石。在生理鹽水沖洗下粉碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至3mm以下，隨膽道鏡的進(jìn)水通道沖出。碎石完畢確認(rèn)膽道無(wú)殘石后，常規(guī)放置T管。用分離鉗將2短臂分別置入膽總管內(nèi)，膽總管創(chuàng)面在鏡下用3-0可吸收線行間斷縫合，T管從肋緣下穿刺孔引出固定。

1.3 結(jié)果 難取性肝膽管結(jié)石20例手術(shù)均獲得一次性膽道結(jié)石清除，手術(shù)時(shí)間1.2～3.5小時(shí)，平均1.5小時(shí)。手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后住院時(shí)間6～13天，平均8天，縮短了平均住院日，加快了床位周轉(zhuǎn)率。20例隨訪4～6個(gè)月，均無(wú)黃疸，腹痛和發(fā)熱等癥狀，復(fù)查B超未見(jiàn)殘留結(jié)石。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，詳細(xì)了解患者病情，查看病歷，了解各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查體，準(zhǔn)確評(píng)估患者的身體狀況，及對(duì)手術(shù)的耐受力。（2）心理護(hù)理：膽道鏡下鈥激光碎石用于治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，是近年來(lái)新開(kāi)展的微創(chuàng)技術(shù)?；颊邔?duì)手術(shù)知識(shí)缺乏了解，護(hù)士在訪視時(shí)主動(dòng)向患者講解微創(chuàng)手術(shù)的方式、優(yōu)點(diǎn)、過(guò)程、安全性、先進(jìn)性等。并對(duì)患者提出的疑問(wèn)耐心解答，建立起對(duì)手術(shù)治療的信心，緩解患者術(shù)前的不安恐懼心理，穩(wěn)定患者的情緒，使其以最佳的心態(tài)接受次日手術(shù)，保證手術(shù)順利完成[3]。（3）常規(guī)準(zhǔn)備：患者戒煙酒，防止感冒，術(shù)前1天做好皮試，備皮，常規(guī)備血，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。（4）物品準(zhǔn)備：①一般用物準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)包1個(gè)，一次性引流袋，各種型號(hào)T管，無(wú)菌生理鹽水若干，無(wú)菌石臘油20～30mL；②特殊物品器械準(zhǔn)備：奧林巴斯高清電子腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)及專用器械1套，奧林巴斯膽道鏡，STORZ輸尿管軟鏡，大華醫(yī)用鈥激光機(jī)。（5）手術(shù)間準(zhǔn)備：①手術(shù)間空氣潔凈度10000級(jí)，相對(duì)濕度40%～60%，溫度22～25℃。②手術(shù)間內(nèi)備有380V電壓插座，滿足鈥激光的高頻高壓裝置要求。③由于手術(shù)所需儀器設(shè)備較多，應(yīng)選擇寬敞手術(shù)間。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合 （1）患者進(jìn)入手術(shù)室后有巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、術(shù)前用藥等相關(guān)信息。正確無(wú)誤后，監(jiān)測(cè)血壓、脈氧，心電圖，在右上肢建立靜脈通道。（2）合理安排各儀器的位置，顯示器放置于術(shù)者對(duì)面，備好鈥激光碎石機(jī)，置于床頭偏術(shù)者右側(cè)，連接攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)，調(diào)節(jié)各類參數(shù)，備好膽道鏡，提前預(yù)熱鈥激光碎石機(jī)。（3）術(shù)中確?；颊呤孢m安全，患者平臥位，左上肢監(jiān)測(cè)血壓，自然平放在身體側(cè)。靜脈穿刺的右上肢不可過(guò)度外展，防止損傷臂叢神經(jīng)。右腋下放墊枕，雙膝下墊軟墊，固定牢靠以防下滑、左滑。全麻患者涂紅霉素眼膏保護(hù)球結(jié)膜，正確使用電刀，防止灼傷。（4）器械護(hù)士提前20分鐘洗手上臺(tái)整理、檢查、清點(diǎn)器械，按使用先后順序擺放在器械臺(tái)上，熟練掌握手術(shù)步驟，主動(dòng)、準(zhǔn)確傳遞器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。特別注意清點(diǎn)置入腹腔內(nèi)的紗布、縫合針的數(shù)目。（5）密切觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)異常情況迅速報(bào)告、及時(shí)處理。認(rèn)真準(zhǔn)確記錄輸液量及沖洗液量，根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整沖洗液的壓力及速度。（6）術(shù)后對(duì)器械清理：手術(shù)完畢，整理器械清洗，將腔鏡器械拆卸，按水洗—酶洗—水洗順序進(jìn)行清洗，吹干、涂防銹劑后，組裝放回專柜保管。

3 討 論

該手術(shù)使用較多精密的貴重的高科技的儀器器械，在人員的配置上應(yīng)該給予業(yè)務(wù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士。巡回護(hù)士相對(duì)固定，并應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的理論學(xué)習(xí)。并由器械設(shè)備的供應(yīng)方經(jīng)常提供相關(guān)培訓(xùn)，手術(shù)科室經(jīng)常進(jìn)行操作考核。

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，掌握各種器械、設(shè)備的消毒滅菌方法。輸尿管鏡、膽道鏡用2%戊二醛浸泡消毒滅菌10小時(shí)，每日監(jiān)測(cè)戊二醛濃度并登記。腹腔鏡器械使用低溫等離子消毒，并按常規(guī)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，記錄結(jié)果，確保手術(shù)安全。

鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石，具有能清除對(duì)于膽道鏡難以進(jìn)入三級(jí)分支以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石。且對(duì)于大于1.5cm結(jié)石，嵌頓性的結(jié)石效果更好。鈥激光碎石的光纖質(zhì)地脆，易折斷，使用時(shí)宜輕拿輕放，不可過(guò)度彎曲。在使用時(shí)，光纖末端應(yīng)離膽道鏡的鏡頭15mm以上，避免損傷鏡頭。機(jī)器在使用前常規(guī)預(yù)熱10分鐘，待水溫降至10度后調(diào)節(jié)參數(shù)，待機(jī)準(zhǔn)備。光纖在術(shù)畢后用乙醇擦拭干凈，放置備用。

正確使用和儀器保養(yǎng)雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)需要儀器設(shè)備多，對(duì)手術(shù)配合要求高。對(duì)人員進(jìn)行合理配置，術(shù)中熟練掌握配合步驟。對(duì)儀器設(shè)備正確使用、清洗、消毒、保養(yǎng)，使其保持性能完好，保證手術(shù)順利進(jìn)行，獲得一次性成功。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)設(shè)備不斷的引進(jìn)和創(chuàng)新，先進(jìn)技術(shù)的設(shè)施，促進(jìn)了各種高精尖手術(shù)的開(kāi)展。因此，對(duì)手術(shù)護(hù)士的素質(zhì)也提出了更高的要求。表現(xiàn)在對(duì)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)的了解程度，更重要的是無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)器械的熟悉以及手術(shù)配合操作技能的嫻熟?？傊g(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，精心準(zhǔn)備手術(shù)器械及物品；熟悉掌握儀器性能和作用，掌握相關(guān)手術(shù)步驟，準(zhǔn)確無(wú)誤手術(shù)配合，是手術(shù)成功的保障。

[1]黃志強(qiáng).在微創(chuàng)外科時(shí)代對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，7(4):371-372.

[2]吳志明，儲(chǔ)修峰，婁建平，等.腹腔鏡下鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝膽管結(jié)石[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版，2009，3(3):640-642.

[3]郭宏，朱金早.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006，3(7):636-637.