陳春梅 ，吳 宏 ，黃小妹，丁文彬

（南通市第一人民醫(yī)院1老年科；2護(hù)理部；3放療科；4介入科，江蘇226001）

目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）的置管主要有3種方式，分別是傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)，改良塞丁格置管技術(shù)（MST）和超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)[1]。多數(shù)患者可通過(guò)其中一種方式成功置入PICC，但對(duì)一些血管變異致上肢靜脈障礙的特殊患者，即使用目前最先進(jìn)的超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)，也不能成功置管。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）不僅具有X線攝片功能，還能通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑清晰顯示靜脈的走行與狀態(tài)，為PICC置管提供了直接的引導(dǎo)。我院靜脈治療小組2010年11月—2013年9月對(duì)上肢外周靜脈障礙9例導(dǎo)致PICC無(wú)法從手臂置入患者，及時(shí)改行DSA下鎖骨下靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管，均一次成功，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢靜脈障礙致PICC置管無(wú)法繼續(xù)9例患者，其中男5例，女4例，年齡42～89歲，平均60.9歲。肺癌2例，鼻咽癌、結(jié)腸癌、腦栓塞、原發(fā)性肝癌、骨髓增生異常綜合征、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、宮頸癌各1例。置管無(wú)法進(jìn)行原因：經(jīng)上肢常規(guī)穿刺成功后4例、在超聲定位下穿刺成功后1例送導(dǎo)管困難，在DSA下注入造影劑觀察，該5例穿刺血管前端變異；2例只有1條目標(biāo)血管且血管過(guò)細(xì)，用MST方法穿刺未成功；病情危重2例只有1條可選血管，1次穿刺未成功，導(dǎo)致血腫無(wú)法再次穿刺。以上9例患者均立即改行DSA下鎖骨下靜脈置入PICC，均1次穿刺成功。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，靠近右心房入口處，其中經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺置入4例，左鎖骨下靜脈穿刺置入5例。置入長(zhǎng)度為17～20cm，置管后均順利完成治療，還在留置使用1例。

1.2 方法 （1）設(shè)備和材料：本組使用西門子公司數(shù)字減影血管造影儀：ArtisZee1，美國(guó)巴德4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，日本泰爾茂4Fr導(dǎo)管鞘組。（2）置入方法：患者去枕仰臥于DSA造影床，頭偏向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)，肩下可墊一小軟枕。調(diào)整好影像增強(qiáng)器的高度，常規(guī)消毒鋪巾。由介入科醫(yī)師選擇左或右側(cè)鎖骨下途徑，在鎖骨中、外1/3交界處下方1cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，用5mL注射器抽取2%的利多卡因進(jìn)行局麻。然后用18G穿刺針與胸壁皮膚呈30°方向進(jìn)針，針尖指向胸鎖乳突肌，使穿刺針與額面平行，緊貼鎖骨后。見(jiàn)回血后左手固定穿刺針不移位，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?，直到?dǎo)絲送入合適長(zhǎng)度時(shí)停止推送。沿導(dǎo)絲小心撤去穿刺針，將4Fr導(dǎo)管鞘組沿導(dǎo)絲尾部擴(kuò)入血管，保留導(dǎo)管鞘。撤去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，剪斷鞘管尾端，從鞘口處緩慢送入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度。行DSA下透視，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈的中下1/3處，上腔靜脈與右心房的結(jié)合處（17～20cm)后，撤出導(dǎo)管鞘，緩慢撤出PICC支撐導(dǎo)絲。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，安裝連接器，用20mL生理鹽水注射器抽回血。然后用另一副20mL生理鹽水注射器脈沖正壓封管，安裝肝素帽，外露導(dǎo)管弧形擺放，思樂(lè)扣固定，穿刺點(diǎn)上方放置小方紗，透明敷料完全覆蓋穿刺點(diǎn)和思樂(lè)扣。

1.3 結(jié)果 在DSA下采用改良塞丁格技術(shù)，對(duì)上肢靜脈障礙導(dǎo)致PICC置管無(wú)法繼續(xù)的9例患者，從左鎖骨下靜脈置入5例，右鎖骨下靜脈置入4例，全部1次成功。導(dǎo)管尖端在DSA實(shí)時(shí)透視下到達(dá)上腔靜脈的中下1/3處，準(zhǔn)確率100%，導(dǎo)管留置期間未發(fā)生導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥。

2 討 論

胡君娥等[2]報(bào)道，對(duì)上肢外周靜脈障礙32例導(dǎo)致PICC無(wú)法進(jìn)行的患者，及時(shí)改行彩超引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管。該操作方法需超聲技師與麻醉醫(yī)生配合，置管成功后仍需X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置。而且置管部位在頸部，不易固定，需局部縫合固定，患者舒適度下降。本組患者在DSA下直接由有經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師操作，可在DSA全程監(jiān)視下送PICC導(dǎo)管至上腔靜脈的中下1/3處。置管成功后，可實(shí)時(shí)攝片確定導(dǎo)管尖端位置，避免患者在病房與放射科之間的往返，提高患者滿意度。而且置管部位在胸部，較平坦，貼膜易固定，可用免縫針固定器思樂(lè)扣固定，既牢固又美觀，不影響患者頸部活動(dòng)，提高舒適度。

周萍[3]報(bào)道血管條件欠佳15例，預(yù)計(jì)不能一次穿刺成功的重癥患者，在DSA引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈行PICC效果滿意。2008年Hamilton[4]結(jié)果表明不同中心靜脈置管方法發(fā)生靜脈血栓、狹窄、感染等，鎖骨下靜脈穿刺方法優(yōu)于股靜脈穿刺法。王建榮[5]主編的輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則中，推薦中心靜脈置管時(shí)可首選鎖骨下靜脈。而且股靜脈置管部位在腹股溝，不易固定，易滑脫，發(fā)生感染及靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高。

許蓮琴等[6]報(bào)道血管條件欠佳11例，預(yù)計(jì)不能1次穿刺成功的重癥患者在DSA引導(dǎo)下，行PICC置管具有成功率高、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥少和省時(shí)安全等優(yōu)點(diǎn)。本組患者在由于上肢靜脈障礙，致PICC無(wú)法從外周血管置入的情況下，改用DSA下鎖骨下靜脈置管，成功率高。導(dǎo)管尖端定位確切，避免尖端異位導(dǎo)致的并發(fā)癥，效果滿意。

PICC置管通常由專職護(hù)士在床旁實(shí)施，穿刺成功與否除了取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)與水平、局部血管條件外，更取決于患者的血管途徑。若患者血管途徑變異，往往床旁置管處于盲目狀態(tài)，導(dǎo)致異位輸液或留置失敗。本組對(duì)上肢靜脈障礙9例患者，因?qū)е抡谶M(jìn)行的PICC無(wú)法繼續(xù)，及時(shí)改行DSA下鎖骨下靜脈置入均1次成功，效果滿意，經(jīng)精心護(hù)理，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

通常所說(shuō)的PICC是從上肢靜脈穿刺，把導(dǎo)管頭部送入到上腔靜脈的方法。鎖骨下靜脈置管是從鎖骨下靜脈穿刺，把導(dǎo)管頭部送入到上腔靜脈的方法。用這2種導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，達(dá)到的效果是一樣的。但目前臨床使用的PICC導(dǎo)管，與鎖骨下靜脈穿刺留置的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的材質(zhì)有很大區(qū)別。喬愛(ài)珍等[7]研究顯示，CVC導(dǎo)管設(shè)計(jì)應(yīng)用的時(shí)間短，材質(zhì)粗糙，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物相對(duì)較多。PICC導(dǎo)管設(shè)計(jì)應(yīng)用的時(shí)間長(zhǎng)，材質(zhì)好，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物相對(duì)較少。因此，靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，除了與置入的部位有關(guān)外，還與導(dǎo)管的材質(zhì)有關(guān)。本組使用的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管為硅膠類導(dǎo)管，生物相容性高、柔軟、表面光滑可抵御其他化學(xué)物質(zhì)的侵蝕，最長(zhǎng)可留置一年。與CVC導(dǎo)管相比，留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少。但是對(duì)鎖骨下靜脈穿刺置管者，應(yīng)當(dāng)注意觀察輸液滴速及滴速與體位的關(guān)系。及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)夾閉綜合征的發(fā)生，導(dǎo)管夾閉綜合征是植入式靜脈輸液港最嚴(yán)重的并發(fā)癥。它是導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液。其臨床表現(xiàn)有抽血困難，輸液時(shí)有阻力，輸液時(shí)或采集血標(biāo)本時(shí)需要患者改變體位。出現(xiàn)上述表現(xiàn)后經(jīng)影像學(xué)可以診斷，狹窄嚴(yán)重要立即通知醫(yī)師拔管[8]。因此在行鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)，穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)考慮最佳途徑，使導(dǎo)管在第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙前進(jìn)入血管，以避免導(dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生。

DSA引導(dǎo)下PICC置管要求在DSA室進(jìn)行，在具備外科手術(shù)室消毒隔離條件下可避免環(huán)境的污染，有效降低感染發(fā)生率。在進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，護(hù)士嚴(yán)格無(wú)菌操作，給患者戴口罩。同時(shí)做好詳細(xì)的健康宣教，確保PICC安全使用。雖然該操作有其局限性，但仍不失為一種很好的補(bǔ)救方法。因它必須在有DSA設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行，且需要介入科醫(yī)師協(xié)作。但對(duì)確因上肢靜脈障礙導(dǎo)致正在進(jìn)行的PICC無(wú)法繼續(xù)者，可避免患者的經(jīng)濟(jì)損失和不必要的糾紛。更重要的是為這些特殊患者建立了安全可靠的靜脈通道，確?；颊叩玫郊皶r(shí)的治療，提高患者的滿意度。

綜上所述，DSA下PICC導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈置入能快速準(zhǔn)確地放置，是上肢靜脈障礙致PICC置管失敗的可靠補(bǔ)救措施，在有條件的醫(yī)院值得推廣使用。

[1]聞曲,成芳,鮑愛(ài)琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:58.

[2]胡君娥,龔兵,嚴(yán)妍,等.32例上肢靜脈障礙致PICC置管困難患者改行中心靜脈置管的做法[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(11):1124-1125.

[3]周萍.DSA引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈行PICC15例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(1):38-39.

[4]Hamilton HC,Foxcroft DR.Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis,stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):CD004084.

[5]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011：28.

[6]許蓮琴,毛燕君,沈輝,等.數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下行PICC的探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(17):37-38.

[7]喬愛(ài)珍,蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013：16.

[8]周劼.靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(18):1701-1703.