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(北京市海淀醫(yī)院腫瘤血液科，北京 100080)

惡性腫瘤已經(jīng)成為當今世界健康的最大威脅之一，在過去的30年里，中國的癌癥發(fā)病率已經(jīng)增長了80%，2009年癌癥已經(jīng)成為全國因疾病死亡的第一大原因[1]。惡性腫瘤帶給家庭的影響越來越大，病人親屬跟病人一樣，也會產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁，此時不注意心理疏導及干預(yù)，家庭支持功能就會退化，甚至影響病人的心理健康[2]。生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立，要求醫(yī)護人員在關(guān)注病人心理變化的同時，也不能忽視病人家屬的心理變化。要了解病人家屬焦慮和抑郁相關(guān)影響因素，對病人家屬進行及時準確的心理評估尤為重要。本文就惡性腫瘤病人家屬焦慮和抑郁相關(guān)影響因素進行綜述。

1 惡性腫瘤病人家屬的心理現(xiàn)狀

多項研究表明，癌癥病人家屬的焦慮和抑郁評分高于中國人常模。李亞群[3]使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、事件影響量表(IES)對118例不同分期癌癥病人家屬進行測量，結(jié)果顯示，病人家屬焦慮、抑郁評分明顯高于國內(nèi)常模，發(fā)生焦慮情緒者占72.03%，發(fā)生抑郁情緒者占74.58%。樊愛珍等[4]使用癥狀自評量表(SCL-90)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對64例行經(jīng)腹會陰切除術(shù)直腸癌病人家屬進行心理測量，其評分顯著高于國內(nèi)常模。高建美等[5]應(yīng)用SCL-90、SAS、特質(zhì)應(yīng)對方式問卷(TCSQ)對76例手術(shù)前婦科惡性腫瘤病人家屬調(diào)查顯示，其焦慮和抑郁癥狀評分均高于國內(nèi)常模。陶連珊等[6]采用SDS、SAS和自行設(shè)計問卷對100例晚期腫瘤病人家屬的調(diào)查顯示，其焦慮及抑郁評分明顯高于國內(nèi)常模，配偶和父母組的 SAS 和 SDS 評分均大于子女和兄弟姐妹組?？录o定等[7]采用SDS、SAS對浙江省寧波市1 023例腫瘤病人家屬心理狀態(tài)進行研究，結(jié)果顯示焦慮發(fā)生率為56.4%，抑郁發(fā)生率為58.7%，焦慮并抑郁發(fā)生率為49.1%。劉愛琴等[8]對癌癥病人主要照顧者的心理健康狀況研究顯示，承擔主要照顧責任的病人直系親屬 SAS和SDS評分明顯高于國內(nèi)常模，存在明顯的焦慮抑郁情緒。

2 病人因素導致家屬發(fā)生焦慮和抑郁

2.1 病人病程和治療效果

病人病程長短、治療效果好壞與家屬的心理狀況有很大關(guān)系。顧敏敏[9]研究顯示，在患病初期、病情好轉(zhuǎn)期、病情惡化期家屬分別表現(xiàn)為害怕恐懼、高興焦慮、悲傷恐懼。當疾病剛診斷時，家屬出現(xiàn)驚訝、悲痛欲絕；治療期間擔心預(yù)后不佳，看見病人放化療后種種副作用導致病人痛苦不堪，守護在病床旁的家屬更會出現(xiàn)悲傷情緒；病人處于臨終狀態(tài)時，家屬出現(xiàn)挫折、內(nèi)疚、罪惡感，認為是自己無力挽救病人而出現(xiàn)抑郁情緒。陳小燕等[10]調(diào)查顯示，食管癌的嚴重程度、治療效果、治療時間都是引起家屬焦慮和抑郁的原因。剛得知癌癥的診斷，由于思想上準備不夠充分，并且缺乏有效的應(yīng)對方式，家屬最容易產(chǎn)生焦慮、 恐懼心理。隨著時間的增長，家屬逐漸面對和接受了事實，也在這個過程中逐漸形成了自身的防御機制和應(yīng)對方式，焦慮和抑郁也得到了相應(yīng)的緩解。陳統(tǒng)獻等[11]調(diào)查顯示，醫(yī)生判斷病人存活時間較短的家屬在SAS、SDS各20個項目中出現(xiàn)的癥狀多且頻度高。馬欣慧等[12]認為，長期承受不良的精神刺激，會引起相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，影響腦的功能而造成心理障礙。王紅等[13]研究顯示，影響家屬抑郁和焦慮的主要因素為治療效果、治療不良反應(yīng)。

2.2 病人負性情緒和疼痛

王建芳等[14]研究顯示，病人的需求、情緒影響家屬的心理健康。病人的不良情緒發(fā)泄在家屬的身上，家屬只能委曲求全，容易產(chǎn)生擔憂、恐懼等心理反應(yīng)。陳統(tǒng)獻等[11]采用SAS、SDS對105例惡性腫瘤病人家屬研究顯示，晚期病人的惡性疼痛所帶來的痛苦狀和極差的生活質(zhì)量，給家屬的影響最大，占93.33%。

2.3 病人年齡

陳統(tǒng)獻等[11]調(diào)查顯示，病人年齡較輕,家屬在SAS、SDS各20個項目中出現(xiàn)的癥狀多且頻度高。

2.4 病人與家屬關(guān)系

楊小紅[15]采用SAS、SDS對128例晚期腫瘤病人家屬調(diào)查顯示，配偶得分高于父母、子女與兄弟姐妹，父母得分高于子女與兄弟姐妹。說明病人與不同家屬在感情上的互相依賴程度不同，與病人的親緣關(guān)系越近越易發(fā)生抑郁和焦慮情緒。陶連珊等[6]采用SDS、SAS和自行設(shè)計問卷對100例晚期腫瘤病人家屬進行評分，結(jié)論與楊小紅的研究一致，家屬的SAS、SDS得分均高于國內(nèi)常模，父母、配偶尤為明顯。病人子女的SAS和SDS得分均低于病人父母和配偶，可能與目前大多數(shù)獨生子女被家長寵愛欠成熟或樣本偏少有關(guān)，需要進一步研究。

3 病人家屬自身原因?qū)е缕浒l(fā)生焦慮和抑郁

3.1 病人家屬年齡

年齡因素對焦慮和抑郁癥狀的影響研究結(jié)論不一。曾鐵英等[16]采用自行設(shè)計問卷調(diào)查顯示，年齡≤30歲的家屬傾向于擁有更多不良情緒。柯紀定等[7]采用SDS、SAS對浙江省寧波市1 023例腫瘤病人家屬心理狀態(tài)進行研究，結(jié)果顯示，在35歲之后，焦慮和抑郁程度隨著年齡增大而增高，原因可能為青壯年在家庭中所承受心理壓力往往是最大的。徐建文等[17]采用簡易應(yīng)對方式量表(SCSQ)、SDS、自行設(shè)計問卷對252例腫瘤病人家屬調(diào)查顯示，年紀大者情感障礙發(fā)生率高于年紀小者，尤其中年家屬上有老、下有小，更擔心整個家庭的前景，傾向于悲觀預(yù)測，更加重了焦慮抑郁的程度。李文杰等[18]研究顯示，年齡較大照顧者，由于體力原因和同時兼顧其他家庭事務(wù)而更易出現(xiàn)時間受打擾和健康問題，而較年輕者因為精力充沛在照顧過程中更易體會到積極情緒。劉日輝等[19]研究認為，年齡特征與抑郁障礙無關(guān)，可能是由于經(jīng)濟狀況和病人疾病諸因素的影響力超過了家屬本身性別、年齡等因素。

3.2 病人家屬性別

我國多項研究顯示女性家屬的抑郁程度高于男性家屬。湯小磊[20]采用SAS對115例胰腺癌病人家屬的焦慮程度進行測量，結(jié)果顯示，女性家屬的焦慮程度明顯高于男性。由于中國傳統(tǒng)觀念除要求女性和男性承擔同樣的社會責任外，還對女性有特殊要求，使她們平時常處于緊張的心理狀態(tài)。另外，女性的生物易感性、角色沖突和情感脆弱等致使焦慮心理比男性更重。于玲等[21]采用SAS、SDS對60例住院病人家屬測量顯示，女性家屬焦慮、抑郁得分均顯著高于男性家屬。李亞群[3]、曾鐵英等[16]采用自行設(shè)計問卷研究顯示，女性家屬傾向于擁有更多不良情緒。劉日輝等[19]研究也顯示，女性家屬抑郁發(fā)生率高于男性。而KOZACHIK等[22]使用流行病調(diào)查中心抑郁量表(CES-D)對91例病人家屬的隊列研究卻表明了完全不同的觀點，顯示男性家屬的抑郁程度高于女性家屬。

3.3 病人家屬性格

家屬性格影響自身的情緒。劉日輝等[19]采用SDS、自行設(shè)計問卷對120例住院病人家屬調(diào)查顯示，內(nèi)向組家屬SDS得分高于外向組。面對應(yīng)激源，性格內(nèi)向者對應(yīng)激事件易產(chǎn)生消極的自我評價，他們認為應(yīng)激事件超過了自己力所能及的范圍，因而在行動上采取非積極的應(yīng)對策略，如否認、逃避等。竇光茜等[23]、盧國華等[2]分析也顯示，性格內(nèi)向的家屬焦慮狀況更為嚴重。外向型的家屬相對開朗、樂于向他人傾訴，能較好地宣泄自己的情緒，因此罹患焦慮的可能性較?。环粗?，個性較為內(nèi)向的家屬較少地向他人宣泄負性情緒，使其越積越多，以致產(chǎn)生心理疾患。

3.4 病人家屬文化程度

文化程度低的家屬比文化程度高的家屬更易發(fā)生不良應(yīng)激。徐建文等[17]采用SCSQ、SDS、自行設(shè)計問卷對252例腫瘤病人家屬調(diào)查顯示，文化程度低者容易出現(xiàn)情感障礙。文化程度高的病人家屬多采用積極應(yīng)對的方式，在醫(yī)療護理過程中參與意識強，想要了解治療方案和過程，并積極提出自己的意見和看法，而文化程度低的病人家屬多采用消極應(yīng)對的方式，更愿意聽從醫(yī)護人員的全權(quán)處理。馮素文等[24]、張彥虎等[25]研究認為，病人家屬的文化程度影響心理健康，文化程度越高，病人家屬的心理壓力越小。文化程度較高的病人，會通過各種渠道去了解疾病相關(guān)知識，對癌癥可能產(chǎn)生的影響有了較為充分的心理準備，焦慮和抑郁程度輕。而文化程度較低家屬，對癌癥的認知比較片面，易產(chǎn)生抑郁。耿桂蘭[26]研究顯示，癌癥病人陪護家屬中初中文化程度者所占比例高,高中和大專以上文化程度者憂慮心理高于初中文化程度者。

4 病人家庭和社會因素導致家屬發(fā)生焦慮和抑郁

4.1 家庭經(jīng)濟情況

癌癥病人的治療需要花費大量的金錢，經(jīng)濟負擔對家屬的焦慮及抑郁情緒也會造成很大影響。竇光茜等[23]對所得數(shù)據(jù)進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示家屬已付的醫(yī)療費用與是否罹患焦慮有關(guān)，所付醫(yī)療費用越多，經(jīng)濟壓力越大，心理壓力越大，則焦慮抑郁情況也越嚴重。劉日輝等[19]、李亞群[3]的無條件多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，人均月收入和付費方式均進入了回歸方程，說明經(jīng)濟狀況是引起腫瘤病人家屬抑郁障礙的重要因素，人均月收入低、自費且來自于農(nóng)村的病人家屬焦慮抑郁更嚴重。

4.2 保護性醫(yī)療

于玲等[21]采用SAS、SDS對60例住院病人家屬調(diào)查顯示，是否告知病人病情，是否有掩飾行為，是否擔心自己的言行引起病人的疑慮等情況與家屬焦慮、抑郁程度有關(guān)，病人不知道真實病情時家屬壓力更大，更容易發(fā)生焦慮。高建美等[5]的研究也顯示，因為保護性醫(yī)療，患癌消息均為家屬最先知曉，而家屬一旦得知病人診斷，就會出現(xiàn)悲觀、恐慌、沮喪情緒，需要隱瞞病人病情的家屬壓力更大。與西方國家醫(yī)生直接告知病人病情不同，在國內(nèi)，多數(shù)還是由家屬告知病人病情，這樣易導致家屬出現(xiàn)焦慮抑郁[27]。

4.3 照顧病人影響家屬工作、學習

許多親屬不得不放棄工作安排和社交活動，耗費大量時間和精力照料病人，出現(xiàn)生存質(zhì)量下降和諸多心理問題，如情感喪失、對診斷和治療的不確定感增強等。陳統(tǒng)獻等[11]采用SAS、SDS對105例惡性腫瘤病人家屬進行研究顯示，52%的家屬影響了學習、工作、前途，加重了焦慮和抑郁程度。張藝等[28]也認為，有些家屬為了照顧親人，不得不輾轉(zhuǎn)于工作與親人身邊，有的甚至長期放棄工作，精力與體力的逐漸消耗使得病人家屬社交活動減少，日常生活習慣被打亂，生活質(zhì)量的各個維度均受到嚴重的影響。李亞群[3]研究顯示，49.15%的家屬為不能正常工作而苦惱。

4.4 照顧者人數(shù)

照顧者人數(shù)多少對焦慮和抑郁癥狀的影響研究結(jié)論不一。竇光茜等[23]應(yīng)用SAS、艾森克人格問卷(EPQ)對50例消化道腫瘤病人家屬進行焦慮和抑郁癥狀分析顯示，共同照顧病人的人數(shù)越少，家屬焦慮狀況越嚴重。共同照顧病人的人數(shù)多，他們之間可以相互傾訴，相互勸慰，這對于緩解他們的負性情緒有著不可忽視的作用。徐建文等[17]采用挫折承受力評價量表(SCSQ)、SDS、自行設(shè)計問卷對252例腫瘤病人家屬調(diào)查顯示，同住人數(shù)多易發(fā)生情緒障礙。

5 小結(jié)

焦慮和抑郁在腫瘤病人家屬中普遍存在，其影響因素較多，不僅受家庭經(jīng)濟狀況，病人病程、治療效果、情緒，家屬性格、年齡、文化程度、性別、與病人關(guān)系影響，還與保護性醫(yī)療、照顧者人數(shù)等有關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)充分重視這個問題，關(guān)注焦慮和抑郁對腫瘤病人家屬的影響，改善家屬的心理狀況，讓家屬能始終保持較好的心態(tài)，時刻做好協(xié)助治療的角色，讓病人安心配合治療，改變病人對疾病的態(tài)度，改善病人情緒，提高病人乃至整個家庭的生活質(zhì)量。

(感謝中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院黎貴老師的指導！)

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